Penyakit Amebiasis

1.      Identifikasi

Infeksi oleh protozoa ada dalam 2 bentuk; dalam bentuk kista yang infektif dan bentuk lain yang lebih rapuh, berupa trofosoit yang patogen. Parasit bisa menjadi komensal atau menyerang jaringan dan naik ke saluran pencernaan atau menjadi penyakit ekstraintestinal. Kebanyakan infeksi tidak memberikan gejala, namun muncul gejala klinis pada kondisi tertentu. Penyakit pada saluran pencernaan bervariasi mulai dari akut atau berupa disenteri fulminan dengan gejala demam, menggigil, diare dengan darah atau diare mukoid (disenteri amoeba), hingga hanya berupa perasaan tidak nyaman pada abdomen dengan diare yang mengandung darah atau lendir dengan periode konstipasi atau remisi. Amoeba granulomata (ameboma), kadang-kadang dikira sebagai kanker, bisa muncul di dinding usur besar pada penderita dengan disenteri intermiten atau pada kolitis kronis. Luka pada kulit, di daerah perianal, sangat jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari lesi saluran pencernaan atau abses hati yang disebabkan oleh amoeba, lesi pada penis bisa terjadi pada orang dengan perilaku homoseksual aktif. Penyebaran melalui aliran darah mengakibatkan abses di hati, atau yang lebih jarang di paru-paru atau di otak.

Kolitis yang disebabkan oleh amoeba sering dikelirukan dengan berbagai bentuk penyakit radang usus seperti kolitis ulserativa; harus hati-hati dalam membedakan kedua penyakit ini karena pemberian kortikosteroid bisa memperburuk kolitis oleh amoeba. Amoebiasis juga mirip dengan berbagai penyakit saluran pencernaan non-infeksi dan infeksi. Sebaliknya, ditemukannya amoeba dalam tinja bisa dikira sebagai penyebab diare pada orang yang penyakit saluran pencernaannya disebabkan oleh sebab lain.

Diagnosa dibuat dengan ditemukannya trofosoit atau kista pada spesimen tinja segar, atau preparat apus dari aspirat atau kerokan jaringan yang didapat dari proctoscopy atau aspirat dari abses atau dari potongan jaringan. Adanya trofosoit yang mengandung eritrosit mengindikasikan adanya invasive amoebiasis.

Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada spesimen segar oleh seorang yang terlatih karena organisme ini harus di bedakan dari amoeba non patogen dan makrofag. Tes deteksi antigen pada tinja saat ini telah tersedia; tetapi tes ini tidak dapat membedakan organisme patogen dari organisme non-patogen. Diharapkan kelak dikemudian hari, pengujian spesifik terhadap Entamoeba histolityca telah tersedia. Diperlukan adanya laboratorium rujukan. Banyak tes serologis yang tersedia sebagai tes tambahan untuk mendiagnosa amoebiasis ekstraintestinal, seperti abses hati dimana pemeriksaan tinja kadang-kadang hasilnya negatif. Tes serologis terutama imunodifusi HIA dan ELISA, sangat bermanfaat untuk mendiagnosa penyakit invasif. Scintillography, USG dan pemindaian CAT sangat membantu menemukan dan menentukan lokasi dari abses hati amoeba dan sebagai penegakan diagnosa apabila disertai dengan ditemukannya antibodi spesifik terhadap Entamoeba histolityca.

     

2.   Penyebab penyakit.

Entamoeba histolityca adalah parasit yang berbeda dengan E. hartmanni, Escherishia coli atau protozoa saluran pencernaan lainnya. Membedakan E. histolityca patogen dengan organisme non-patogen yang secara morfologis sama yaitu E. dispar didasarkan pada perbedaan imunologis dan pola isoenzim nya. Ada 9 patogen dan 13 nonpatogen zymodemes (yang di klasifikasikan sebagai E. dispar) telah diidentifikasi dan di isolasi dari 5 benua. Kebanyakan kista yang ditemukan dalam tinja orang tanpa gejala adalah E. dispar.

3.   Distribusi penyakit.

Amoebiasis ada dimana-mana. Invasive amoebiasis biasanya terjadi pada dewasa muda. Abses hati terjadi terutama pada pria. Amoebiasis jarang terjadi pada usia dibawah 5 tahun dan terutama di bawah 2 tahun, pada usia ini disenteri biasanya karena shigella. Angka prevalensi kista yang di publikasikan, biasanya didasarkan pada bentuk morfologi dari kista, sangat bervariasi dari satu tempat ketempat lain. Pada umumnya, angka ini lebih tinggi di tempat dengan sanitasi buruk (sebagian besar daerah tropis), di institusi perawatan mental dan diantara para homoseksual pria, (kemungkinan kista dari E. dispar). Di daerah dengan sanitasi yang baik, infeksi amoeba cenderung terjadi di rumah tangga dan institusi. Proporsi dari pembawa kista yang menunjukkan gejala klinis biasanya rendah.

4.   Reservoir : Manusia; biasanya penderita kronis atau pembawa kista yang tidak menampakkan gejala.

5.   Cara penularan.

Penularan terjadi terutama dengan mengkonsumsi makanan atau air yang terkontaminasi tinja dan mengandung kista amoeba yang relatif resisten terhadap klorin. Penularan mungkin terjadi secara seksual melalui kontak oral-anal. Penderita dengan disentri amoeba akut mungkin tidak akan membahayakan orang lain karena tidak adanya kista dan trofosoit pada kotoran.

6.   Masa inkubasi : Bervariasi, mulai dari beberapa hari hingga beberapa bulan atau tahun, biasanya 2 – 4 minggu.

7.   Masa penularan : Selama ada E. histolytica, kista dikeluarkan melalui tinja dan ini bisa berlangsung selama bertahun-tahun.

8.   Kekebalan dan kerentanan.

Semua orang rentan tertulari, orang-orang yang terinfeksi E. dispar tidak akan menjadi sakit. Infeksi ulang mungkin tejadi tetapi sangat jarang.

9.   Cara pemberantasan.

A.      Tindakan pencegahan.

1)       Memberi penyuluhan kepada masyarakat tentang kebersihan perorangan, terutama pembuangan tinja yang saniter, dan mencuci tangan sesudah buang air besar dan sebelum memasak atau menjamah makanan. Menyebarkan informasi tentang risiko mengkonsumsi buah atau sayuan mentah atau yang tidak dimasak dan minum air yang tidak terjamin kebersihannya.

2)       Membuang tinja dengan cara yang saniter.

3)       Melindungi sumber air umum dari kontaminasi tinja. Saringan air dari pasir menghilangkan hampir semua kista dan filter tanah diatomaceous menghilangkan semua kista. Klorinasi air yang biasanya dilakukan pada pengolahan air untuk umum tidak selalu membunuh kista; air dalam jumlah sedikit seperti di kantin atau kantong Lyster sangat baik bila di olah dengan yodium dalam kadar tertentu, apakah itu dalam bentuk cairan (8 tetes larutan yodium tincture 2% per quart air atau 12,5 ml/ltr larutan jenuh kristal yodium) atau sebagai tablet pemurni air (satu tablet tetraglycin hydroperiodide, Globaline ^â, per quart air). Biarkan lebih kurang selama 10 menit (30 menit jika dingin) sebelum air bisa diminum. Filter yang mudah dibawa dengan ukuran pori kurang dari 1,0 µm efektif untuk digunakan. Air yang kualitasnya diragukan dapat digunakan dengan aman bila di rebus selama 1 menit.

4)       Mengobati orang yang diketahui sebagai “carriers”; perlu ditekankan pentingnya mencuci tangan dengan baik sesudah buang air besar untuk menghindari infeksi ulang dari tetangga atau anggota keluarga yang terinfeksi.

5)       Memberi penyuluhan kepada orang dengan risiko tinggi untuk menghindari hubungan seksual oral yang dapat menyebabkan penularan fekal-oral.

6)       Instansi kesehatan sebaiknya membudayakan perilaku bersih dan sehat bagi orang-orang yang menyiapkan dan mengolah makanan untuk umum dan menjaga kebersihan dapur dan tempat-tempat makan umum. Pemeriksaan rutin bagi penjamah makanan sebagai tindakan pencegahan sangat tidak praktis. Supervisi yang ketat perlu dilakukan terhadap pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat ini.

7)       Disinfeksi dengan cara merendam buah dan sayuran dengan disinfektan adalah cara yang belum terbukti dapat mencegah penularan E. histolytica. Mencuci tangan dengan baik dengan air bersih dan menjaga sayuran dan buah tetap kering bisa membantu upaya pencegahan; kista akan terbunuh dengan pengawetan, yaitu dengan suhu diatas 50^oC dan dengan iradiasi.

8)       Penggunaan kemopropilaktik tidak dianjurkan.

B.      Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitar.

1).     Laporan kepada instansi kesehatan setempat; pada daerah endemis tertentu; di sebagian besar negara bagian di AS dan sebagian besar negara didunia penyakit ini tidak wajib dilaporkan, Kelas 3C (lihat tentang pelaporan penyakit menular).

2).     Isolasi : Untuk penderita yang di rawat di rumah sakit, tindakan kewaspadaan enterik dilakukan pada penanganan tinja, baju yang terkontaminasi dan sprei. Mereka yang terinfeksi dengan E. histolityca dijauhkan dari kegiatan pengolahan makanan dan tidak diizinkan merawat pasien secara langsung. Ijinkan mereka kembali bekerja sesudah kemoterapi selesai.

3).     Disinfeksi serentak : Pembuangan tinja yang saniter.

4).     Karantina : Tidak diperlukan.

5).     Imunisasi kontak : Tidak dilakukan.

6).     Investigasi kontak dan sumber infeksi : Terhadap anggota rumah tangga dan kontak lain yang dicurigai sebaiknya dilakukan pemeriksaan tinja secara mikroskopis.

7).     Pengobatan spesifik : Disentri amoebik akut dan amoebiasis ekstraintestinal sebaiknya diobati dengan metronidazole (Flagyl), diikuti dengan iodoquinol (Diodoquin), paromomycin (Humatin^â) atau diloxanide furoate (Furamide^â). Dehydroemetine (Mebadin^â), diikuti dengan iodoquinol, paromomycin atau diloxanide furoate, adalah pengobatan alternatif yang cocok untuk penyakit saluran pencernaan yang sukar disembuhkan atau yang berat. Pada penderita dengan abses hati dengan demam yang berlanjut 72 jam sesudah terapi dengan metronidazole, aspirasi non-bedah bisa dilakukan. Kadang-kadang klorokuin ditambahkan pada terapi dengan metronidazole atau dehydroemetine untuk pengobatan abses hati yang sulit disembuhkan. Kadang-kadang abses hati membutuhkan tindakan aspirasi bedah jika ada risiko pecah atau abses yang semakin melebar walaupun sudah diobati. Pembawa kista yang tidak mempunyai gejala diobati dengan iodoquinol, paromomycin atau diloxanide furoate. Metronidazole tidak direkomendasikan untuk digunakan selama kehamilan trimester pertama, namun belum ada bukti adanya teratogenisitas pada manusia. Dehydroemetin merupakan kontraindikasi selama kehamilan. Diloxanide furoate dan dehydroemetin tersedia di CDC Drug Service, CDC, Atlanta, telp 404-639-3670.

C.      Penanggulangan Wabah:

Terhadap mereka yang diduga terinfeksi sebaiknya dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menghindari “false positive” dari E. histolityca atau oleh etiologi lain. Investigasi epidemiologis dilakukan untuk mengetahui sumber dan cara penularan. Jika sumber penularan bersifat “common source”, misalnya berasal dari air atau makanan, tindakan yang tepat perlu dilakukan untuk mencegah penularan lebih lajut.

D.     Implikasi bencana :

Buruknya fasilitas sanitasi dan fasilitas pengolahan makanan memudahkan timbulnya KLB amoebiasis, terutama pada kelompok masyarakat yang sebagian besar adalah pembawa kista.

E.  Tindakan internasional : tidak ada.

PENATALAKSANAAN

Diagnosis amebiasis ditegakkan berdasarkan gejala -gejala klinis dan pemeriksaan laboratorim. Oleh karena gejala Minis amebiasis mirip penyakit-penyakit lain, diagnosis sulit ditegakkan hanya berpedoman pada gejala klinisnya. Seperti misalnya disenteri basiler,Crohn s disease(regional enteritis) dankolitis ulseratif nonspesifik, gejalanya mirip amebiasis intestinalis akut (disenteri akut). Ameboma sering dikacaukan oleh tumor-tumor di usus besar, dan abses hati amebika sering dikelirukan oleh tumor-tumor hepar.Karena itu, diagnosis laboratorim sangat memegang peranan. Untuk mendiagnosis amebiasis pada dasarnya dapat dikerjakan pemeriksaan mikroskopis dari bahan tinja, aspirasi, kerokan maupun biopsi. Selain itu, pemeriksaan serologis juga bisa membantu menegakkan diagnosis. Termasuk pemerik-saan mikroskopis yaitu sediaan basah langsung, konsentrasi dan pengecatan permanen. Namun, yang paling praktis dan murah adalah sediaan basah langsing.

Sedian basah langsung (direct smear) bisa dibuat dari tinja encer ataupun tinja padat. Untuk tinja encer dibuat sediaan dengan larutan garam fisiologik (NaCl 0,9%). Yang dicari ialah trofozoit Entameba histolytica dalam keadaan bergerak.

Tanda-tandanya : gerakan aktif, progresif, ke arah tertentu (direktional), pseudopodia dan ektoplasma jernih, inti tak jelas. Ciri yang paling menyokong ialah bila ada eritrosit di dalam sitoplasmanya dengan ukuran bervariasi, membias cahaya dan berwarna kehijauan (trofozoit hematofagos). Trofozoit hematofagos merupakan ciri patognomonis pada disenteri amebik akut. Namun harus teliti membedakannya dengan Entameba coli dan makrofag yang berisi eritrosit. Pada tinja padat, pemeriksaan bisa dikerjakan dengan memakai garam faal, tapi lebih baik menggunakan larutan lugol.Tujuannya ialah untuk menemukan kista E. histolytica.

Dalam larutan garam fisiologik, kista nampak sebagai sel bulat, membias cahaya, inti tidak jelas. Jika ada badan kromotoid, kelihatan seperti bentuk cerutu. Sedangkan dalam larutan lugol, kista berwarna coklat kekuningan dan struktur inti tampak lebih jelas.

Sebelum melakukan pemeriksaan mikroskopis, persyaratan dalam pengambilan specimen (bahan sediaan) penting diperhatikan. Tinja. harus ditampung dengan tempat yang bersih dan kering. Tidak kering. Tidak boleh tercampur air atau kencing, karena akan merusak bentuk trofozoit. Penderita yang mendapat pengobatan barium, bismuth maupun antibiotika, tinjanya harus diperiksa sebelum atau satu minggu sesudah pengobatan. Juga pemberian kaolin, antasida, magnesium-hidroksida, harus dihindari menjelang pemeriksaan.

Tinja encer (tipe disenteri) harus diperiksa secepatnya, paling lambat 30 menit setelah tinja dikeluarkan, agar trofozoit tidak berubah bentuk. Bila pemeriksaan terpaksa ditunda, tinja bisa diawetkan dengan polivinil alkohol (PVA) atau mertiolat iodin formaldehid (MIF). Kedua pengawet ini sangat baik untuk trofozoit dan kista. Formalin 5% juga baik untuk mengawetkan kista dalam tinja padat.

Korelasi klinis amebiasis dengan bentuk-bentuk ameba dalam tinja penderita, perlu dipahami dalam mendiagnosis secara mikroskopis, yakni :

a.Pembawa ameba tanpa gejala : tinja pada dan mengandung kista. Fungsi usus normal.

b. Pembawa ameba dengan gangguan perut : tinja lembek dan mengandung ameba-ameba kecil.

c.Disenteri akut : tinja encer dengan darah dan lendir tanpa pus, mengandung ameba-ameba hematofagos.

d. Amebiosis ringan atau kronis : tinja bisa padat atau lembek, mengandung kista atau ameba-ameba kecil.

 Secara global, pada kasus-kasus amebiasis mungkin didapatkan :

 (a). penderita dengan tinja encer yang mengandung trofozoit-trofozoit hematofagos,

(b) penderita dengan tinja lembek pada kasus ringan atau kronis, mengandung trofozoit atau kista, dan

(c). penderita dengan tinja padat, asimtomatik, mengandung kista. Penderita ini disebut pembawa kista (cyst passer). Pada kasus peralihan, mungkin bentuk kista dijumpai bersama trofozoit di dalam tinja.

Diagnosis lebih dapat dipercaya bila pada pemeriksaan ditemukan E. histolytica, baik trofozoit maupun kistanya. Jika ameba tidak ditemukan, gejala-gejala klinis dan pemeriksaan serologik bisa membantu menegakkan diagnosis terutama pada bses hati amebika

PENGOBATAN

Macam-macam obat amebisida menurut tempat kerjanya :

a. Amebisida bekerja langsung, terutama di lumen usus.

-- derivat kuinolin : diiodohidroksikuin, iodoklorhidroksikuin, kiniofon.

-- derivat arsenikal : karbason, asetarsol, glikobiarsol.

-- golongan amida : klefamid, diloksanid furoat.

-- alkaloid : emetin bismuth-iodid.

b. Amebisida bekerja tak langsung, di lumen usus dan dinding usus melalui pengaruhnya terhadap bakteri. Contohnya : tetrasiklin, eritromisin dB.

c. Amebisida jaringan.

--bekerja terutama di dinding usus dan hati : emetin, dehidroemetin.

-- bekerja terutama di hati : klorokuin.

d. Amebisida bekerja di lumen dan jaringan.

Derivat-derivat nitroimidazol : niridazol, metronodazol, tinidazol, ornidazol dan seknidazol (turunan terbaru).

Regimen-regimen obat untuk amebiasis menurut keadaan Minis masing-masing :

a. Amebiasis asimtomatik.

Pilihan utama : diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari, atau diiodohidroksikuin 650 mg tiga kali sehari selama 21 hari.

Alternatif : diloksanid furoat atau diiodohidroksikuin dengan dosis dan waktu seperti di atas, ditambah oksitetrasiklin 250mg empat kali sehari selama 10 hari, ditambah klorokuin 500mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, kemudian 250 mg dua kali sehari selama 12 hari.

b. Amebiasis intestinalis ringan (disenteri ringan).

Pilihan utama : diloksanid furoat, ditambah oksitetrasiklin dan klorokuin, dengan dosis dan waktu seperti di atas.

Alternatif : metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 10 hari, diikuti diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari, atau diiodohidroksikuin 650 mg tiga kali sehari selama 21 hari.

c. Amebiasis intestinalis berat (disenteri berat)

Pilihan utama : emetin 1 mg/kg SC atau IM (maksimum 65 mg sehari), atau dehidroemetin 1 mg/kg SC atau IM tiap hari (maksimum 100 mg sehari). Lama pengobatan biasanya 3 – 5 hari, maksimum 10 hari, ditambah diiodohidroksikuin 650 mg empat kali sehari selama 21 hari, atau diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari, diikuti klorokuin 500 mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari kemudian 250 mg dua kali sehari elama 12 hari. Alternatif : metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 10 hari, diikuti diiodohidroksikuin 650 mg empat kali sehari selama 21 hari, atau diloksanid furoat, 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari.

d. Granuloma amebika (ameboma)

Pilihan utama : metronidazol, diikuti diiodohidroksikuin, atau diloksanid furoat dengan dosis dan waktu sama seperti ad c.

 Alternatif : emetin atau dehidroemetin, ditambah oksitetrasiklin dan diidohidroskuin, atau dioksanid furoat dengan dosis dan waktu seperti ad c.

e. Abses hati amebika

Pilihan utama : metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 10 hari, diikuti diiodohidroksikuin 650 ng empat kali sehari selama 21 hari, atau diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari, ditambah klorokuin 500 mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, dilanjutkan 250 mg dua kali sehari selama 12 hari. Alternatif : emetin 1 mg/kg SC atau IM (maksimum 65 sehari) selama 10 hari, atau dehidroemetin 1 mg/kg IM atau SC selama 10 hari (maksimum 100 mg sehari), ditambah klorokuin 500 mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, kemudian 250 mg dua kali sehari selama 26 hari, ditambah diiodohidroksikuin 650 mg tiga kali sehari selama 21 hari, atau diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari.