LIMPHOMA MALIGNA NON HODGKIN

A.  Definisi Penyakit (Pharmacoterapy Handbook ; Ed.7)

Kelenjar getah bening adalah sebuah jaringan berbentuk oval di dalam tubuh yang bertindak sebagai penghasil dan penyaring cairan yang disebut (limfosit). Limposit ini berfungsi dalam pengeluaran sel-sel mati, dan yang paling utama adalah sebagai alat pertahanan terhadap infeksi.

Limfoma adalah kanker yang tumbuh akibat perubahan genetic (mutasi) sel limfosit (sel darah putih yang bertanggung jawab atas pertahanan alami tubuh). Mutasi ini bisa menyerang batas tepi (lineage) sel B, sel T, ataupun sel NK. Perbedaan histologi yang menyebabkan klasifikasinya menjadi limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin.

Penyakit non Hodgkin tampak berkaitan dengan perkembangan terutama dari keganasan sel B, tetapi sel T dan makrofag dapat juga menjadi sumber asal pertumbuhan kanker. Penyebab limfoma non Hodgkin masih belum jelas, tetapi infeksi virus, termasuk infeksi HIV. Berikut ini adalah gambar letak daerah beradanya kelenjar getah bening :    

           

B.  Prevalensi Penyakit / Epidemiologi

Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit. LNH menempati urutan kelima penyakit kanker di AS dengan jumlah 4% dari keseluruhan kanker. Dapat terjadi pada setiap usia, namun rata-rata umur penderita saat diagnosa adalah 65 tahun. Peningkatan lebih cenderung terjadi pada laki-laki dibandingkan wanita dan orang berkulit putih. Di amerika, terjadi peningkatan kasus penyakit ini 3-4 % per tahun

E.       Tipe Penyakit (Pharmacoteraphy DiPiro ; Ed.6)

         

C.     Patofisiologi Penyakit (Pharmacoterapy Handbook ; Ed.7)

            Proliferasi abnormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Jika jaringan tubuh manusia terkena rangsangan trauma dan reaksi imun, maka otomatis sel-sel akan mengalami gangguan fisiologis. Sebagai responnya sel tubuh terutama sel mast dan sel basofil akan mengalami granulasi dan mengeluarkan mediator radang berupa histamin, serotonin, bradikinin, sitokinn berupa IL-2, IL-6, dll. Mediator-mediator radang ini terutama histamin akan menyebabkan dilatasi arteriola dan meningkatkan permeabilitas venula serta pelebaran intraendothelial junction. Hal ini mengakibatkan cairan yang ada dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitar sehingga menimbulkan benjolan pada daerah terinfeksi ataupun terkena trauma.

Infeksi dapat menimbulkan pembesaran kelenjar limfe karena apabila mekanisme pertahanan tubuh baik, sel-sel pertahanan tubuh seperti makrofag, neutrofil dan sel T akan berupaya memusnahkan agen infeksius sedangkan agen ifeksius itu sendiri berupaya untuk menghancurkan sel-sel tubuh terutama eritrosi agar bisa mendapatkan nutrisi. Kedua upaya perlawanan ini akan mengakibatkan pembesaran KGB karena bekerja keras memproduksi sel limfoid maupun menyaring sel tubuh yang mengalami kerusakan dan agen ifeksius yang masuk agar tidak menyebar ke organ tubuh lain.

F.     Etiologi penyakit

Etiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan – bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi dan sebagainya. Adapun beberapa faktor predisposisinya antara lain :

a. Usia

Penyakit limfoma maligna banyak ditemukan pada usia dewasa muda yaitu antara 18-35 tahun dan pada orang diatas 50 tahun.

b. Jenis kelamin

Penyakit limfoma maligna lebih banyak diderita oleh pria dibandingkan wanita.

c. Gaya hidup yang tidak sehat

Risiko Limfoma Maligna meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV.

d. Pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi terkena limfoma maligna adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

e. Infeksi

Mekanisme pembengkakan kelenjar getah bening akibat infeksi adalah dengan cara peningkatan jumlah sel darah putih (limfosit) dengan cara multiplikasi sebagai respons atas adanya zat asing ke dalam tubuh (antigen).

f. Infeksi Virus

Reaksi pertahanan terhadap infeksi yang umum diakibatkan oleh virus biasanya berupa demam yang menyertai pembengkakan kelenjar getah beningnya.

g. Adanya Peradangan

Mekanisme peradangan terjadi selama infeksi kelenjar getah bening oleh zat-zat asing. Peradangan merupakan suatu bentuk sel darah putih yang mati oleh zat asing.

h. Kanker

Mekanisme penyusupan sel-sel kanker pada kelenjar getah bening juga sering menyebabkan pembengkakan. Bahkan, kelenjar getah bening yang bengkak bisa menjadi keras dan bisa menyebar ke kelenjar getah bening di tempat-tempat yang lain.

i.      Kanker darah

Kanker darah mungkin tidak terlihat seperti kanker biasa yang membuat kelenjar getah bening bengkak. Akan tetapi, pada kanker darah, produksi limfosit di kelenjar getah bening sangat banyak dan tidak terkontrol. Keadaan ini kita sebut sebagai limfoma atau leukemia.

j. Makanan yang diawetkan

Banyak mengkonsumsi makanan yang diawetkan, kalengan, dan juga   minuman yang bersifat karsinogen.

k.  Makanan Instan

Banyak mengkonsumsi makanan instan (cepat Saji), bisa memacu sel kanker untuk tumbuh sehingga lambat laun akan membesar. Makanan yang serba instan sebenarnya banyak efek samping negatifnya, terutama pada sel kanker.

l.  Banyak mengkonsumsi Alkohol

Alkohol merangsang aktivitas bawah sadar sehingga menyebabkan menurunnya oksigen dalam tubuh.

G. Gejala klinis Penyakit

ü  Pembesaran kelenjar limfe yg tidak nyeri

ü  Demam tipe pel Ebstein dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari  yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu.

ü  Gatal-gatal

ü  Keringat malam

ü  Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya.

ü  Nafsu makan menurun.

ü  Daya kerja menurun

ü  Terkadang disertai sesak nafas

ü  Nyeri punggung dan leher disertai hiperrefleksia

ü  Dapat timbul komplikasi sal. Cerna

H.      STADIUM PENYAKIT

Pada stadium Limfoma Maligna Non Hodgkin, Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan  II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut.

I.         TREATMENT (Pharmacoteraphy DiPiro ; Ed.6)

1.      INDOLENT LYMPHOMAS

  Follicular lymphomas

      Therapy of localized diseasa (stage I and II)

Terapi radiasi tunggal adalah terapi standar untuk stadium awal limfoma. 40-50 % pasien diberikan terapi radiasi dengan dosis 30-40 Gy, sedangkan kemoterapi tidak diberikan untuk pasien dengan keadaan follicular lymphoma ini tapi bisa membantu pada beberapa pasien resiko tinggi gejala stage 2.

      Therapy of advanced disease (stage III and IV)

a.    No initial therapy

b.    Terapi radiasi, diberikan sama seperti pada therapy of localized disease.

c.    Kemoterapi

Oral alkylating agents (alone or in combination)

- Oral chlorambucil 0,1-0,2mg/kg per hari

- Oral cyclophosphamide 1,5-2,5mg/kg per hari atau

- CVP (cyclophospamide, vincristine and prednisone) pada pasien dengan limfoma tipe indolent.

d. Kombinasi Rituximab-CHOP

e. Radioimmunotherapy

I-Tositumomab (Bexxar) dan Y-Ibritumomab, Iodine131 (¹³¹I) atau Yttrium 90 (⁹⁰Y)

f. Hematopoetic Stem Cell Transplantation (HSCT)

2. AGGRESSIVE LYMPHOMAS

Diffuse Large B-Cell Lymphomas

a.       Therapy of localized disease (stage I and II)

Dikemoterapi dengan kombinasi CHOP

b.      Therapy of advanced disease (Bulky stage II, III and IV)

            Kombinasi CHOP, M-BACOD (Methotrexate, Bleomycin, Doxorubicin, Cyclophospamide, Vincristine dan Dexamethasone), MACOP-B

c.       Therapy of elderly patients with advanced disease

            Kombinasi rituximab dan CHOP (R-CHOP)

d.      Salvage therapy :

- DHAP (Dexamethasone, Cytarabine dan Cisplatine)

            - ESHAP (Etoposide, Methylprednisolon, Cytarabine dan Cisplatine)

- MINE (Mesna, Ifosfamide, Mitoxantrone dan Etoposide) dan sering juga ditambahkan rituximab pada salvage chemoterapy ini.

            - ICE (Ifosfamide, Carboplatine, Etoposide)

3. OTHER AGRESSIVE LYMPHOMAS

Akibat kerusakan dari Mantle Cell Lymphomas (MCL). HSCT sebagai terapi konsolidasi dan biasanya dikombinasi Rituximab.

4. NON-HODGKIN’s LYMPHOMA in AIDS

CHOP, BACOD dan CDE (Cycloposphamide, Doxorubisin dan Etoposide) sebagai standar kemoterapi.