Tahap perencanaan Perbekalan Farmasi

Instalasi adalah fasilitas penyelenggara pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, kegiatan penelitian, pengembangan, pendidikan, pelatihan dan pemeliharaan sarana rumah sakit. Farmasi rumah sakit adalah seluruh aspek kefarmasiaan yang dilakukan disuatu rumah sakit. Jadi instalasi farmasi adalah suatu unit disuatu rumah sakit dibawah pimpinan seorang apoteker dan dibantu oleh beberapa orang apoteker yang memenuhi persayaratan perundang-undangan yang berlaku dan kompeten secara profesional, tempat penyelenggaraan yang bertanggung jawab atas seluruh pekerjaan dan pelayanan kefarmasian.

Pengelolaan perbekalan farmasi atau sistem perbekalan farmasi merupakan suatu siklus kegiatan yang dimulai dari perencanaan sampai evaluasi yang saling terkait antara satu dengan yang lain. Kegiatan mencakup perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pengendalian, pencatatan dan pelaporan, penghapusan, monitoring dan evaluasi.

1.1  PERENCANAAN

1.1.1        Defenisi Perencanaan Obat

Perencanaan perbekalan farmasi merupakan salah satu fungsi yang menentukan dalam proses pengadaan perbekalan farmasi di rumah sakit. Perencanaan adalah suatu kegiatan yang dilakukan dalam rangka menyusun daftar kebutuhan obat yang berkaitan dengan suatu pedoman atas dasar konsep kegiatan yang sistematis dengan urutan yang logis dalam mencapai sasaran atau tujuan yang telah di tetapkan.

1.1.2        Tujuan Perencanaan Obat

Beberapa tujuan perencanaan dalam farmasi adalah untuk menyusun kebutuhan obat yang tepat dan sesuai kebutuhan untuk mencegah terjadinya kekurangan atau kelebihan persediaan farmasi serta meningkatkan penggunaan persediaan farmasi secara efektif dan efesien. Ada beberapa hal yang harus di perhatikan untuk mencapai tujuan perencanaan obat, yaitu:

a.       Mengenal dengan jelas rencanan jangka panjang apakah program dapat mencapai tujuan dan sasaran.

b.      Persyaratan barang meliputi : kualitas barang, fungsi barang, pemakaian satu merek dan untuk jenis obat narkotika harus mengikuti peraturan yang beralaku.

c.       Kecepatan peredaran barang dan jumlah peredaran barang.

d.      Pertimbangan anggaran dan prioritas.

1.1.3        Tahap perencanaan Perbekalan Farmasi

Tahap perencanaan kebutuhan perbekalan farmasi meliputi :

1.      Tahap Persiapan

Perencanaan dan pengadaan obat merupakan suatu kegiatan dalam rangka menetapkan jenis dan jumlah obat sesuai dengan pola penyakit serta kebutuhan pelayanan kesehatan, hal ini dapat di lakukan dengan membentuk tim perencanaan pengadaan obat yang bertujuan meningkatkan efisien dan efektivitas penggunaan dana obat melalu kerja sama antar instansi yang terkait dengan masalah obat.

2.      Tahap Perencanaan

A.    Tahap Pemilihan

Fungsi pemilihan adalah untuk menentukan perbekalan farmasi yang benar-benar diperlukan sesuai dengan jumlah pasien/kunjungan dan pola penyakit di rumah sakit. Dasar- dasar pemilihan obat meliputi :

ü  Jenis obat yang di pilih seminimal mungkin dengan cara menghindari kesamaan jenis.

ü  Hindari obat kombinasi, kecuali obat kombinasi mempunyai efek yang lebih baik di bandingkan obat tunggal.

ü  Apabila jenis obat banyak, maka di pilih berdasarkan obat pilihan (drug of choice).

B.     Tahap Perhitungan kebutuhan

Tahap ini untuk menghindari masalah kekosongan obat atau kelebihan obat. Dengan koordinasi dari proses perencanaan dan pengadaan obat di harapkan obat yang dapat tepat jenis, tepat jumlah dan tepat waktu.

Menentukan kebutuhan perbekalan farmasi merupakan tantangan tenaga farmasi. Masalah kekosongan atau kelebihan perbekalan farmasi dapat terjadi, apabila informasi yang digunakan semata-mata hanya berdasarkan teoritis saja. Pendekatan perencanaan kebutuhan dapat di lakukan melalui beberapa metode:

a.       Metode konsumsi

Perhitungan kebutuhan dengan metode konsumsi di dasarkan pada real konsumsi perbekalan farmasi periode yang lalu, dengan berbagai penyesuaian dan koreksi.

Langkah perhitungan rencanan kebutuhan obat menurut pola konsumsi adalah :

ü  Pengumpulan dan pengolahan data

ü  Analisa data untuk informasi dan evaluasi

ü  Perhitungan perkiraan kebutuhan obat

ü  Penyesuaian jumlah kebutuhan obat dengan alokasi dana

 Ada 10 langkah untuk menghitung perencanaan obat dengan pola konsumsi yaitu:

1.      Menghitung pemakaian nyata pertahun

Adalah jumlah obat yang dikeluarkan dengan kecukupan untuk jangka waktu tertentu. Data dapat di dapatkan dari laporan bulanan atau dari kartu stok.

Rumus :

Pemakaian nyata pertahun = (stok awal tahun + jumlah penerimaan obat) – (sisa stok akhir tahun + jumlah obat yang hilang/rusak/daluarsa)

2.    Menghitung pemakaian rata-rata satu bulan

Rumus :

      Pemakaian rata-rata satu bulan = pemakaian nyata pertahun : jumlah bulan

3.      Menghitung kekurangan obat adalah jumlah obat yang diperlukan saat terjadi kekosongan obat.

Rumus :

      kekurangan obat = (waktu kekosongan obat x pemakaian rata-rata)

4.      Menghitung kebutuhan obat sesungguhnya

Rumus :

 pemakian nyata + kekurangan obat

5.      Menghitung kebutuhan obat tahun yang akan datang adalah ramalan kebutuhan obat yang sudah mempertimbangkan peningkatan jumlah pelanggan yang akan dilayani. Data ini bisa diperoleh dari data peningkatan jumlah penduduk atau kunjungan beberapa tahun. Misalnya peningkatan kunjungan pertahun diperkirakan 15%.

Rumus :

                 kebutuhan obat akan datang = kebutuhan real + (kebutuhan real x 15%)

6.      Menghitung kebutuhan lead time adalah waktu yang di butuhkan sejak rencana di ajukan sampai dengan obat di terima. Misalnya waktu tunggu = 3 bulan.

Rumus :

kebutuhan obat waktu tunggu = pemakaian rata-rata perbulan x waktu tunggu.

7.      Menentuka stok pengaman adalah jumlah obat yang di perlukan untuk menghindari terjadinya kekosongan obat. Dapat dilakukan denga dua cara berdasarkan waktu tunggu dan sistem VEN

Berdasarkan waktu tunggu

Waktu tunggu	Stok Pengaman
1	2 minggu
2	4 minggu
3	5 minggu
4	6 minggu
6	8 minggu
8	9 minggu
12	12 minggu

Berdasarkan sistim VEN

Obat golongan V, buffer stok nya 20% stok kerja

Obat golongan E, buffer stoknya 10% stok kerja

Obat golongan N, buffer stoknya 0 – 5% stok kerja

8.      Menghitung jumlah obat yang akan di programkan di tahun yang akan datang.

Rumus :

Kebutuhan obat tahun yang akan datang + kebutuhan lead time + buffer stok

9.      Menghitung jumlah obat yang akan di anggarkan.

Rumus :

           Kebutuhan obat yang di programkan – sisa stok

10.  Penyesuaian anggaran

Metoda analisa penyesuaian anggaran: analisa ABC dan analisa VEN

Kelebihan metode konsumsi:

ü  Data konsumsi akurat, merupakan metoda paling mudah

ü  Tidak memerlukan data epidemiologi maupun standar pengobatan

ü  Bila data konsumsi lengkap, pola peresepan tidak berubah, dan kebutuhan relative stabil, maka kemumgkinan kelebihan dan kekurangan obat sangat kecil

Kekurangan metode konsumsi

ü  Data konsumsi data obat dan data jumalh kontak pasien yang dapat di andalakan mungkin sulit di peroleh.

ü  Tidak dapat dijadikan dasar untuk mengkaji pola penggunaan obat dan rasionalitas penggunaan obat.

ü  Tidak dapat di andalkan bila kekurangan stok lebih dari 3 bulan, obat berlebih atau kehilangan.

b.      Metode Epidemiologi

Perencanaan dengan metode epidemiologi di dasarkan pada data jumlah kunjungan, frekuensi penyakit, dan standar pengobatan yang ada. Langkah-langkah pokok metode ini :

1.      Pengumpulan dan pengolahan data (menentukan jumlah penduduk yang dilayani, menentukan jumlah kunjungan kasus yang akan di layani).

2.      Menyediakan standar atau pedoman pengobatan yang di gunakan untuk perencanaan.

3.      Menghitung perkiraan kebutuhan obat.

4.      Penyesuaian dengan alokasi dana yang tersedia..

Kelebihan metode epidemiologi :

ü  Perkiraan kebutuhan mendekati kebenaran

ü  Dapat di gunakan untuk program-program baru

ü  Standar pengobatan dapat di gunakan untuk memperbaiki pola penggunaan obat

Kekurangan metode epidemiologi:

ü  Membutuhkan waktu dan tenaga yang terampil

ü  Data penyakit sulit diperoleh secara pasti dan kemungkinan ada penyakit yang tidak dilaporkan.

ü  Memerlukan sistim pencatatan dan pelaporan yang lengkap.

ü  Pola penyakit dan pola peresepan tidak selalu sama.

ü  Dapat terjadi kekurangan obat bila ada wabah atau kebutuhan insidentil.

ü  Jenis obat yang diadakan terlalu banyak.

c.       Metode Proyeksi Tingkat Pelayanan dari Keperluan Anggaran

Metode ini di gunakan untuk menaksirkan keuangan keperluan pengadaan obat berdasarkan biaya perpasien yang di obati setiap macam-macam level dalam sistem kesehatan yang sama.

1.2  PENGADAAN

1.2.1        Definisi Pengadaan

Pengadaan merupakan proses penyediaan obat yang dibutuhkan di rumah sakit dan unit pelayanan kesehatan lainnya yang diperoleh dari pemasok eksternal melalui pembelian dari manufaktur, distributor, atau pedagang besar farmasi.

Pada siklus pengadaan tercakup pada keputusan keputusan dan tindakan dalam menentukan jumlah obat yang diperoleh, harga yang harus dibayar, dan kualitas obat-obat yang diterima. Proses pengadaan dikatakan baik apabila tersedianya obat dengan jenis dan jumlah yang cukup sesuai dengan mutu yang terjamin serta dapat diperoleh pada saat diperlukan.

1.2.2        Jenis Pengadaan di Rumah Sakit

Jenis pengadaan obat di rumah sakit dibagi menjadi:

a.       Berdasarkan pengadaan barang, yaitu:

ü  Pengadaan barang farmasi

ü  Pengadaan barang-barang dan logistik

b.      Berdaarkan sifat penggunaannya

ü  Bahan baku misalnya bahan antibiotic untuk pembuatan salep

ü  Bahan pembantu misalnya saccharum lactis untuk pembuatan racikan puyer

ü  Bahan jadi misalnya cairan infuse

ü  Komponen jadi misalnya kapsul gelatin

c.       Berdasarkan waktu pengadaan, yaitu:

ü  Pembelian tahunan (Annual Purchasing)

Merupakan pembelian dengan selang waktu 1 tahun

ü  Pembelian terjadwal (Schedule Purchasing)

Merupakan dengan pembelian dengan selang waktu tertentu misalnya 1 bulan, 3 bulan atau 6 bulan

ü  Pembelian tiap bulan

Merupakan pembelian setiap saat dimana pada saat obat mengalami kekuranagan.

1.2.3        metode Pengadaan Obat

terdapat banyak mekanisme metode pengadaan obat, baik dari pemerintah, organisasi non pemerintah, dan organisasi pengadaan obat lainnya. Sesuai dengan keputusan presiden nomor 18 tahun 2000 tentang pedoman pelaksanaan barang dan jasa instansi pemerintah, metode pengadaan perbekalan farmasi disetiap tingkatan pada sistem kesehatan dibagi menjadi 5 kategori metode pengadaan barang dan jasa yaitu:

a.       Pembelian

Pembelian adalah rangkain proses pengadaan uintuk mendapatkan perbekalan farmasi. Hal ini sesuai dengan perpres RI No 94 tahun 2007 tentang pengendalian dan pengawasan atas  pengadaan dan penyaluran bahan obat, obat spesifik dan alkes yang berfungsi sebagai obat dan perpres RI 95 tahun 2007 tentang perubahan atas kepres no 80 tahun 2003 tentang pedoman pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintahan.

Ada 4 metode proses pembelian :

1.      Tender terbuka

Berlaku untuk semua rekanan yang terdaftar, dan sesuai dengan criteria yang telah ditentukan. Pada penentuan harga metoda ini lebih menguntungkan, untuk pelaksanaanya staf yang kuat, waktu yang lama serta perhatian penuh.

2.      Tender terbatas

Sering disebut lelang tertutup. Hanya dilakukan pada rekanan tertentu yang sudah terdaftar dan memiliki riwayat yang baru. Harga masih dapat dikendalikan, tenaga dan beban kerja lebih ringan bila dibandingkan dengan lelang terbuka.

3.      Permbelian dengan tawar menawar

Dilakukan bila item tidak penting, tidak banyak dan biasa dilakukan pendekatan untuk item tertentu

4.      Pembelian langsung

Pembeliaqn jumlah kecil,  perlu segera tersedia, harga tertentu dan relative agak mahal.

b.      Produksi

Produksi perbekalan farmasi di rumah sakit merupakan kegiatan membuat, membentuk sediaan dan pengemasan kembali sediaan farmasi steril atau non steril untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

kriteria perbekalan farmasi yang di produksi :

1.      Sediaan farmasi dengan formula khusus

2.      Sediaan farmasi dengan mutu sesuia standar dengan harga lebih murah

3.      Sediaan farmasi yang memerlukan pengemasan kembali

4.      Sediaan framasi yang tidak tersedia dipasaran.

5.      Sediaan framasi untuk penelitian.

6.      Sediaan nutrisi parenteral.

7.      Sediaan framasi yang harus selalu dibuat baru.

c.       Kerja sama dengan pihak ketiga

d.      Sumbangan

e.       Dan lain-lain

1.3  PENERIMAAN

Penerimaan adalah kegiatan untuk menerima perbekalan farmasi yang telah diadakan sesuai dengan aturana klefarmasian, melalui pembelian langsung, tender, atau sumbangan. Penerimaan perbekalan farmasi harus dilakukan oleh petugas yang bertannggung jawab , harus terlatih baik, serta harus mengerti sifat penting perbekalan farmasi.

Tujuan penerimaan adalah untuk menjamin perbekalan farmasi yang diterima sesuai kontrak baik spesifikasi utuh, jumlah maupun waktu kedatangan. Semua perbekalan farmasi harus ditempatkan dalam tempat lain yang aman.

Perbekal;an farmasi yang diterima harus sesuai dengan spesifikasi kontrak yang telah ditetapkan. Hal yang perlu diperhatikan dalam penerimaan adalah :

a.       Harus mempunyai MSDS (material safetydata sheet) untuk bahan yang berbahaya.

b.      Harus mempunyai sertifikat asli untuk alat kesehatan.

c.       Sertifikat analis produk.

1.4  PENYIMPANAN

Penyimpanan adalah suatu kegiatan penyimpanan dan memelihara dengan cara menempatkan perbekalan farmasi yang diterima pada tempat yang dinilai aman dari pencurian sefrta gangguan fisik yang dapat merusak obat.

Tujuan penyimpanan :

1.      Memilihara mutu sediaan farmasi

2.      Menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab.

3.      Menjaga ketersediaan

4.      Memudahkan pencarian dan pengawasan.

Metoda penyimpanan dapat  dilakukan berdasarkan kelas terapi, menurut bentuk sediaan dan alphabet dengan menerapkan prinsip FIFO dan FEFO dan serta sistim informasi yang selalu menjamin ketersediaan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan.

Perngaturan tata ruang untuk memberikan kemudahan dalam penyimpanan, penyusunan, pencarian, dan pengawasa perbekalan farmasi diperlukan pengaturan tata ruang gudang yang baik.

     Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam merancang banguna gudang adalah :

1.      Kemudahan bergerak

Untuk kemudahan bergwerak, gudang ditata menggunakan sistim satu lantai, tidak bersekat-sekat. Berdasarkan arah arus penerimaan dan pengeluaran perbekalan farmasi, ruang gudang ditata berdasarkan sistim garis lurus, arus U atau arus L.

2.      Sirkulasi udara yang baik.

3.      Rak dan pallet

Penempatan rak yang tepat dan penggunaan palet dapat meningkatakan sirku.lasi udara dan pertukaran stok perbekalan farmasi.

4.      Kondisi penyimpanan khusus

Seperti vaksin memerlukan “Cold Chain” khusus dan harus dilindungi, narkotika dan bahan berbahaya harus disimpan dalam lemari khusus dan terkunci, bahan-bahan yang mudah terbakar.

5.      Pencegahan kebakaran

Hindari penumpukan bahan-bahan yang mudah terbakar dan pemadam kebakaran harus di[pasang pada tempat-tempat yang mudah terbakar.

1.5  PENDISTRIBUSIAN

Pendistribusian merupakan kegiatan mendistribusikan perbakan farmasi di rumah sakit untuk pelayanan individu dalam proses terapi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta untuk menunjang pelayanan medis. Tujuan pendistribusian adalah tersedianya perbekalan farmasi di unit-unit pelayan secara tepat waktu jenis  dan jumlah.

Sistem distribusi obat di rumah sakit digolongkan berdasarkan ada atau tidaknya satelit/depo farmasi dan pemberian obat ke pasien rawat inap.

Berdasarkan ada atau tidaknya satelit farmasi, sistem distribusi obat dibagi menjadi 2 sistem, yaitu:

1.      Sistem pelayanan terpusat (sentralisasi)

Sentralisasi adalah sistem pendistribusian perbekalan farmasi yang dipusatkan pada satu tempat yaitu instalasi farmasi. Pada sentralisasi, seluruh perbekalan farmasi setiap unit pemakai baik untuk kebutuhan individu maupun kebutuhan barang dasar ruangan di supali langsung dari pusat pelayanan farmasi tersebut. Resep original oleh perawat dikirin IFRS, kemudian resep tersebut diproses sesuai dengan kaidah “cara dispensing yang baik dan obat disipakan untuk didistribusikan kepada penderita tertentu”. keuntungan sistem ini adalah:

a.       Semua resep dikaji lngasung oleh apoteker yang dapat memberikan informasi kepada perawat berkaitan dengan obat pasien.

b.      Memeberi kesempatan interaksi professional antara apoteker-dokter-perawat-pasien.

c.       Memungkinkan pengendalian yang lebih dekat atas persediaan.

d.      Mempermudah penagihan biaya pasien.

Permasalahan yang terjadi pada penerapan tunggal metode ini disuatu rumah sakit yaitu sebagia berikut:

ü  Terjadinya delay time dalam proses penyiapan obat permintaan dan distribusi obat kepada pasien yang cukup tinggi.

ü  Jumlah kebutuhan personil di instalasi farmasi meningkat.

ü  Faramsis kurang dapat melihat data riwayat pasien dengan cepat.

ü  Terjadinya kesalahan obat karena kurangnya pemeriksaan pada waktu penyiapan komunikasi.

ü  Sistem ini kurang sesuai untuk rumah sakit yang besar, misalnya kelas A dan B karena memiliki daerah pasien yang ,menyebar sehingga jarak antara instalasi farmasi rumah sakit dengan perawatan pasien sangat jauh.

2.      Sistem pelayanan  terbagi (desentralisasi)

Desentralisasi adalah sistem pendistribusian perbekalan farmasi yang mempunyai cabang di dekat unit perawatan atau pekayanan. Cabang ini dikenal dengan istilah depo farmasi atau satelit farmasi. Pada desentralisasi, penyimpanan dan pendistribusian perbekalan farmasi ruangan tidak lagi dilayani oleh pusat pelayanan farmasi. Instalasi farmasi dalam hal ini bertanggungjawab terhadap efektifitas dan keamanan perbekalan farmasi yang ada di depo farmasi. Tanggunmgjawab farmasis dalam kaitan dengan distribusi obat di satelit farmasi:

a.       Dispensing dosis awal pada permintaan baru dan larutan intravena tanpa tambahan (intravenous solusion without additives).

b.      Mendistribusikan iv admixture yang disiapkan oleh farmasi sentral

c.       Memeriksa permintaan obat dengan melihat medication administration record (MAR)

d.      Menuliskan nama generik pada MAR

e.       Memecahkan masalah yang berkaitan dengan distribusi

Berdasarkan distribusi obat bagi psien rawat inap, digunakan 4 sistem yaitu:

1.      Sistem distribusi obat resep individual atau permintaan tetap 

Resep individual adalah order atau resep yang ditulis dokter untuk tiap penderita, sedangkan sentralisasi adalah semua order atau resep tersbut yang disiapkan dan didistribusikan dari instalasi farmasi rumah sakit (IFRS sentral). Sistem distribusi obat resep individual adalah tatanan kegiatan pengantaran sediaan obat oleh IFRS sentral sesuai dengan yang ditulis pada resep atas nama penderita rawat tinggal tertentu melalui perawat ke ruangan penderita tersebut. Dalam sistem ini obat diberikan kepada pasien berdasarkan resep yang di tulis oleh dokter. Biasanya obat yang disediakan oleh IFRS dalam bentuk persediaan misalnya untuk 2-5 hari.

2.      Sistem distribusi obat persediaan lengkap di ruang

Dalam sistem ini, semua obat yang dibutuhkan penderita tersedia dalam ruang penyimpanan obat di ruang tersebut. Persediaan obat di ruang dipasok oleh IFRS. Obat yang didispensing dalam sistem ini terdiri atas obat penggunaan umum yang biayanya dibebankan pada biaya paket perawatan menyeluruh dan resep obat yang harus dibayar sebagai biaya obat.

Alur sistem distribusi persediaan lengkap di ruang adalah dokter menulis resep kemudian diberikan kepada perawat untuk diinterpretasikan kemudian perawat menyiapkan semua obat yang diperlukan dari persediaan obat yang ada di ruangan sesuai resep dokter untuk diberikan kepada pasien, termasuk pencampuran sediaan intravena. Persediaan obat di ruangan dikendalikan oleh instalasi farmasi. 

3.      Sistem distribusi obat kombinasi resep individual dan persediaan lengkap di ruangan

Sistem ini merupakan perpaduan sistem distribusi obat resep individual berdasarkan permintaan dokter yang di siapkan dan di distribusikan oleh instalasi farmasi sentral dan sebagian lagi di siapkan dari persediaan obat yang terdapat di ruangan perawatan pasien. Obat yang di sediakan di ruangan perawatan pasien menrupakan obat yang sering di perlukan oleh banyak pasien, mencakup obat resep atau obat bebas.

Alur sistem distribusi obat kibinasi persediaan di ruang dan resep individual adalah dokter menulis resep untuk pasien dan resep tersebut di interpretasikan oleh apoteker dan perawat. Pengendalian oleh apoteker di lakukan untuk resep yang persediaan obatnya di siapkan di instalasi farmasi. Obat kemudian di serahkan ke ruang perawatan pasien sewaktu pasien minum obat. Pengendalian obat yang tersedia di ruang perawatan di lakukan oleh apoteker dan perawat.

4.      Sistem distribusi obat dosis unit

Istilah “dosis unit” berkaitan dengan jenis kemasan dan juga sistem untuk mendisrtibusikan kemasan itu. Obat dosis unit adalah obat yang di tulis oleh dokter untuk penderita, terdiri dari satu atau beberapa jenis obat yang masing-masing dalam kemasan dosis unit tunggal dalam jumlah persediaan yang cukup untuk suatu waktu tertentu. Distribusi obat dosis unit adalah tanggung jawab instalasi farmasi rumah sakit (IFRS) dengan kerja sama dengan staf medik perawat, pimpinan rumah sakit dan staf administratif.

1.6  PENGENDALIAN

Pengendalian persediaan adalah suatu kegiatan untuk memastikan tercapainya sasaran yang diinginkan sesuai dengan strategi dan program yang telah di tetapkan sehingga tidak terjadi kelebihan dan kekurangan atau kekosongan obat di unit-unit pelayanan.

Kegiatan pengendalian mencakup :

1.      Memperkirakan / menghitung pemakaian rata-rata periode tertentu

2.      Menentukan stok optimum agar obat di unit pelayanan tidak mengalami kekosongan

3.      Menentukan stok pengaman untuk mencegah terjadi sesuatu hal ynag tidak terduka

4.      Menentukan waktu tunggu

Bebrapa pengendalian yang perlu di perhatikan dalam pelayanan kefarmasian :

1.      Rekaman pemberian obat

rekaman atau catatan pemberian obat adalah formulir yang di gunakan perawat untuk menyiapkan obat sebelum pemberian. Dengan formulir ini perawat dapat langsung menekan atau mencatat waktu pemberian dan aturan yang sebenarnya sesuai petunjuk.

2.      Pengembalian obat yang tidak di gunakan.

3.      Pengendalian obat dalam ruangan

1.7  PENGHAPUSAN

Merupakan kegiatan penyelesaian terhadap perbekalan farmasi yang tidak terpakai karena kadaluarsa, rusak, mutu tidak memenuhi standar. Tujuannya adalah menjamin perbekalan farmasi yang sudah tidak memenuhi syarat di kelola sesuai standar yang berlaku. Penghapusan akan mengurangi beban penyimpanan maupun mengurangi resiko terjadinya penggunaan obat substandard. Penghapusan perbekalan farmasi yang tidak terpakai di RSSUD Kota dilaksanakan di instalasi sanitasi dengan menggunakan alat insenerator lembah medis sesuai prosedur yang berlaku, kemudian di mintakkan izin penghapusan ke Walikota dan di keluarkan surat keputusan penghapusan dan tim pelaksanaa penghapusan dari Walikota. Selanjutnya di buat berita acara penghapusan perbekalan farmasi.

1.8  PENCATATAN DAN PELAPORAN

A.    Pencatatan

Pencatatan bertujuan untuk memonitor transaksi perbekalan farmasi yang keluar dan masuk. Pencatatan memudahkan untuk melakukan penelusuran bila terjadi adanya mutu obat yang sub standard an harus di tarik dari peredaran. Pencatatan dapat di lakukan dengan menggunakan bentuk digital maupun manual. Kartu yang umum di gunakan untuk melakukan pencatatan adalah kartu stok.

Kartu stok di letakkan bersamaan / berdekatan dengan perbekalan farmasi bersangkutan, pencatatan di lakukan secara rutin dari hari ke hari, setiap terjadi mutasi perbekalan farmasi (penerimaan, pengeluaran, hilang atau rusak / kadaluarsa) langsung di catat dalam kartu stok, penerimaan dan pengeluaran barang di jumlahkan pada setiap akhir bulan.

B.     Pelaporan

Pelaporan adalah kumpulan catatan dan pendataan kegiatan administrasi perbekalan farmasi, tenaga dan perlengkapan kesehatan yang di sajikan kepada pihak yang berkepentingan. Tujuan pelaporan adalah tersedianyan data yang akurat sebagai bahan evaluasi, tersedianya informasi yang akurat, tersedianya arsip yang memudahkan penelusuran surat dan laporan, mendapat data yang lengkap untuk membuat perencanaan.

Pencegahan Pencemaran Silang

Pencemaran bahan awal atau produk oleh bahan atau produk lain harus dihindarkan. Risiko pencemaran silang ini dapat timbul akibat tidak terkendalinya debu, gas, uap, percikan atau organism dari bahan atau produk yang sedang diproses, dari sisa yang tertinggal pada alat dan pakaian kerja operator. Tingkat risiko pencemaran ini tergantung dari jenis pencemar dan produk yang tercemar. Di antara pencemar yang paling berbahaya adalah bahan yang dapat menimbulkan sensitisasi kuat, preparat biologis yang mengandung mikroba hidup, hormon tertentu, bahan sitotoksik, dan bahan lain berpotensi tinggi. Produk yang paling terpengaruh oleh pencemaran adalah sediaan parenteral, sediaan yang diberikan dalam dosis besar dan/atau sediaan yang diberikan dalam jangka waktu yang panjang.

Tiap tahap proses, produk dan bahan hendaklah dilindungi terhadap pencemaran mikroba dan pencemaran lain. Tindakan pencegahan terhadap pencemaran silang dan efektifitasnya hendaklah diperiksa secara berkala sesuai prosedur yang ditetapkan. Pencemaran silang hendaklah dihindari dengan tindakan teknis atau pengaturan yang tepat, misalnya:

1. produksi di dalam gedung terpisah (diperlukan untuk produk seperti penisilin, hormon seks, sitotoksik tertentu, vaksin hidup, dan sediaan yang mengandung bakteri hidup dan produk biologi lain serta produk darah).
2. tersedia ruang penyangga udara dan penghisap udara.
3. memperkecil risiko pencemaran yang disebabkan oleh udara yang disirkulasi ulang atau masuknya udara yang tidak diolah atau udara yang diolah secara tidak memadai.
4. memakai pakaian pelindung yang sesuai di area di mana produk yang berisiko tinggi terhadap pencemaran silang diproses.
5. melaksanakan prosedur pembersihan dan dekontaminasi yang terbukti efektif, karena pembersihan alat yang tidak efektif umumnya merupakan sumber pencemaran silang.
6. menggunakan sistem self-contained.
7. pengujian residu dan menggunakan label status kebersihan pada alat.

Penerapan 5S dalam industri farmasi yang disesuaikan dengan prinsip-prinsip CPOB memberikan pengaruh yang sangat besar terhadap kualitas obat yang dihasilkan. Berikut manfaat secara umum penerapan 5S di industri farmasi dalam kaitannya dengan menjamin kualitas dan keamanan obat :

1.Mencegah terjadinya mixed up, budaya 5R jika dilaksanakan dengan baik akan menciptakan lingkungan kerja yang memungkinkan terhindar dari mixed up. Prinsip R Ringkas pertama misalnya, kita harus menyingkirkan barang barang yang memang tidak diperlukan untuk pekerjaan yang dilakukan, disusul R kedua yang berarti rapih artinya barang atau peralatan disusun secara systematis sehingga memudahkan dalampekerjaan, semua ini sangat sejalan dengan prinsip GMP. Bukankan menurut prinsip CPOB dalam setiap tahap produksi harus dilakukan line clearance yang secara prinsip sangat sejalan dengan R pertama dan R kedua

2.Mencegah terjadinya cross contamination. Cross contamination dapat terjadi melalui berbagai cara, salah satunya adalah system penempatan bahan atau peralatan  yang tidak sesuai.  Misalnya tidak dipisahkan antara scope bersih dan scope bekas di ruang timbang. Dalam hal ini prinsip 5R sangat penting sekali dilaksanakan.

3.Mencegah tejadinya kesalahan prosedur . Dengan suasana kerja yang ringkas, dan barang barang yang tersusun secara systematis, serta peralatan dan lingkungan yang resik makan kesalahan prosedur dapat dicegah. Line celarance adalah hal pertama yang harus dilakukan setiap memulai aktifitas produksi.

4.Menjaga kebersihan, dimana hal ini sangat mutlak diperlukan. Dalam CPOB aspek kebersihan mulai dari personel higiene, kebersihan peralatan sampai dengan lingkungan kerja merupakan hal yang sangat ditekankan

5.Menjaga kebersihan peralatan, budaya menjaga peralatan agar selalu resik, dapat mencegah kontaminasi silang dari produk sebelumnya serta dari cemaran mikroba atau bahan bahan asing lainnya.

6.Menjaga kelaikan mesin, sehingga setiap ada penyimpangan dapat terdeteksi sejak awal sehingga kaulitas produk dapat selalu terjaga. Personel yang sangat memperhatikan kondisi mesinnya adalah faktor penentu konsistensi proses dan  kualitas produk.

7.Membiasakan untuk selalu melakukan pengecekan terhadap peralatan dan system yang ada

8.Membiasakan hygiene personel

9.Membantu menciptakan proses yang konsisten, prinsip R keempat rawat dan R kelima rajin artinya menjadikan budaya R pertama sampai R ketiga sebagai bagian budaya hidupnya. Tanpa menunggu disuruh atau ditegur atasan, baik diawasi maupun tidak selalu melaksanakan 5R dengan penuh antusias. 5R sudah menjadi bagian dari dirinya. Hal  ini sangat penting sekali, karena semua proses atau system yang sudah divalidasi hanya berguna jika dilaksanakan secara konsisten.

10.Memperbaiki fow process, melalui lima 5 R aktifitas produksi bisa disederhanakan dan dibuat lebih mudah sehingga terhidar dari kesalahan.

11.Dengan penataan yang systematis memudahkan kerja sehingga kepatuhan karyawan terhadap prosedur menjadi lebih baik

12.Memudahkan sistem pengwasan mutu, managemen visual adalah hal yang mendasar dalam system pengawasan, dibalik lingkungan kerja atau tumpukan peralatan yang berantakan selalu tersembunyi kesalahan.

13.mempersingkat delivery time, lingkungan kerja yang bersih dan tersusun secara systematis mengurangi aktifitas yang tidak memberikan nilai tambah (non added value activity)

14.Mensuskeskan audit, biasanya hal pertama yang paling berkesan bagi seorang auditor adalah kebersihan dan kerapihan

15.Meningkatkan efisiensi dilingkungan manufacture dan distribusi

16.Meningkatkan image perusahaan.

PENGELOLAAN PEMBEKALAN FARMASI

Sistem manajemen perbekalan farmasi merupakan suatu siklus kegiatan yang dimulai dari perencanaan sampai evaluasi yang saling terkait antara satu dengan yang lain. Kegiatannya mencakup perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pengendalian, pencatatan dan pelaporan penghapusan, monitoring dan evaluasi.

PERENCANAAN

            Perencanaan adalah seluruh proses pemikiran dan penentuan secara matang tentang hal –hal yang akan dikerjakan dimasa yang akan datang dalam rangka pencapaian tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.

Tahapan perencanaan perbekalan farmasi meliputi:

a.       Pemilihan

Fungsi pemilihan adalah untuk menentukan apakah perbekalan farmasi benar-benar diperlukan sesuai dengan jumlah pasien/kunjungan dan pola penyakit di rumah sakit. Kriteria pemilihan kebutuhan obat yang baik meliputi:

·         Jenis obat yang dipilih seminimal mungkin dengan cara menghindari kesamaan jenis.

·         Hindari penggunaan obat kombinasi, kecuali jika obat kombinasi mempunyai efek lebih baik dibanding obat tunggal

·         Apabila jenis obat pilihan banyak maka dipilihh obat pilihan dari penyakit yang prevalensinya tinggi.

Pemilihan obat di rumah sakit merujuk kepada Daftar Obat Esensial Nasional, Formulasrium Rumah Sakit< Formularium Jaminan Kesehatan bagi masyarakat miskin, Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) Askes dan Jaminan Sosial Tenaga Kerja.

Pemilihan Alkes di Rumah Sakit berdasarkan dari data pemakaian oleh pemakai, standar ISO, daftar harga alat, daftar alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Ditjen Binfarr dan alkes serta spesifikasi yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.

b.      Kompilasi Kebutuhan

Kompilasi kebutuhan perbekalan farmasi berfungsi untuk mengetahui penggunaan per bulan masing-masing jenis perbekalan farmasi di unit pelayanan selama setahun dan sebagai data pembanding bagi stok optimum.

c.       Perhitungan Kebutuhan

Pendekatan perencanaan kebuthan dapat dilakuakn melalui dua metoda:

·         Metoda konsumsi

Perhitungan kebutuhan menurut metoda konsumsi didasarkan pada data riil konsumsi perbekalan farmasi periode yang lalu dengan berbagai penyesuaian dan koreksi.

Ada 9 langkah untuk menghitung perencanaan obat dengan pola konsumsi yaitu :

1.      Menghitung pemakaian nyata pertahun

Adalah jumlah obat yang dikeluarkan untuk jangka waktu 1 tahun (datanya bisa didapat dari laporan bulanan atau tahunan)

Rumus :

Pemakaian nyata pertahun =  (stock awal tahun + penerimaan) - (sisa stock akhir tahun + jumlah obat yang hilang/rusak/exp date).

2.      Menghitung pemakaian rata – rata perbulan

Rumus :

Pemakaian rata – rata 1 bulan = pemakaian nyata pertahun

Jumlah bln slm obat itu ada

3.      Menghitung kekurangan obat

Merupakan jumlah obat yang diperlukan selama bulan yang kosong

Rumus :

Kekurangan obat = pemakaian rata – rata perbulan x jumlah bulan yang kosong

4.      Menghitung pemakaian obat sesungguhnya

Rumus :

Pemakaian obat sesungguhnya = pemakaian nyata + kekurangan obat

5.      Menghitung kebutuhan obat tahun yang akan datang

Merupakan ramalan kebutuhan obat yang sudah mempertimbangkan peningkatan jumlah pelanggan yang akan dilayani. Peningkatan jumlah pelanggan dihitung dengan persamaan regresi dari data peningkatan minimal dari 5 tahun sebelumnya.

Rumus :

Misalkan tren peningkatan kunjungan adalah A %, maka :

Kebutuhan obat yang akan datang = kebutuhan sesungguhnya + (kebutuhan sesungguhnya x A%)

6.      Menghitung kebutuhan lead time (waktu tunggu)

Lead time adalah jangka waktu mulai dari perencanaan diajukan sampai barang diterima.

Rumus :

Kebutuhan lead time = pemakaian rata – rata perbulan x wkt tunggu (bulan)

7.      Menentukan buffer stock

Buffer stock ditentukan dengan 2 cara

·         Berdasarkan waktu tunggu

Waktu Tunggu	Stok Pengaman
1 bulan	2 minggu
2 bulan	4 minggu
3 bulan	5 minggu
4 bulan	6 minggu
5 bulan	8 minggu
6 bulan	9 minggu
7 bulan	12 minggu

·         Berdasarkan sistem VEN

V         : Vital / very esensial à 20% stok kerja

(kelompok obat untuk memperpanjang hidup, untuk mengatasi penyebab kematian ataupun pelayanan pokok kesehatan à stok tidak boleh kosong.

E          : Esensial à 10% stok kerja

(Obat yang bekerja pada sumber penyakit, obat yang digunakan paling banyak dalam pengobatan penyakit terbanyak à kekosongan dapat ditolelir < 48 jam)

N         : Non Esensial à 0 – 5% stok kerja

(Obat penunjang agar jadi lebih baik à kekosongan dapat ditolerir >48 jam).

8.      Menghitung jumlah obat yang diprogramkan tahun yang akan datang

Rumus :

Jumlah obat yang diprogramkan = kebutuhan obat tahun yang akan datang + lead time + buffer stock

9.      Menghitung jumlah obat yang akan dianggarkan

Rumus :

Jumlah obat yang dianggarkan = jumlah obat yang diprogramkan – stok akhir tahun

·         Metode Morbiditas/epidemiologi.

Untuk menyusun perencanaan dengan pola epidemiologi selain membutuhkan data dengan penghitungan pola konsumsi juga dibutuhkan data – data berikut :

o   Pola penyakit

o   Standar terapi

o   Jumlah kunjungan

d.      Evaluasi perencanaan

Cara/teknik evaluasi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

·         Analisa ABC, untuk mengevaluasi aspek ekonomi

·         Pertimbangan/criteria VEN untuk evaluasi aspek medis/terapi

·         Kombinasi ABC dan VEN

·         Revisi daftar perbekalan farmasi

PENGADAAN

Pengadaan merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan dan disetujui melalui

a.       Pembelian

Ada empat metoda pada pada proses pembelian

·         Tender terbuka, berlaku untuk semua rekanan yang terdaftar dan sesuai dengan criteria yang telah ditentukan

·         Tender terbatas, hanya dilakuakn pada rekana tertentu yang telah terdaftar dan memiliki riwayat yang baik

·         Pembelian dengan tawar menawar, dilakukan bila item tidak penting, tidak banyak dan biasanya dilakukan pendekatan langsung untuk item tertentu

·         Pembelian langsung, pembelian jumlah kecil, perlu segera tersedia, harga tertentu, relative agak lebih mahal

b.      Produksi/pembuatan sediaan farmasi

Terdiri dari produksi non steril baah dan kering serta produksi steril.

Kriteria bahan yang diproduksi antara lain:

ü  Formula yang tidak ada di pasaran

ü  Formula yang harus dibuat baru

ü  Formula khusus

ü  Formula dengan biaya relative murah

c.       Sumbangan/droping/hibah

Tujuan pengadaan adalah untuk mendapatkan perbekalan farmasi dengan harga yang layak, dengan mutu yang baik, pengiriman barang terjamin dan tepat waktu, proses berjalan lancer dan tidak memerlukan tenaga serta waktu berlebihan.

PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN

            Penerimaan adalah kegiatan untuk menerima perbekalan farmasi yang telah diadakan sesuai dengan aturan kefarmasian. Tujuna penerimaan adalah untuk menjamin perbekalan farmasi yang diterima sesuai kontrak baik spesifikasi mutu, jumlah, maupun waktu kedatangan.

            Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara menempatkan perbekalan faramasi yang diterima pada tempat yang dinilai aman dari pencurian serta gangguan fisik yang dapat merusak mutu obat.

            Tujuan penyimpanan adalah :

·    Memelihara mutu sediaan farmasi

·    Menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab

·    Menjaga ketersediaan

·    Memudahkan pencarian  dan pengawasan

PENDISTRIBUSIAN

            Distribusi adalah kegiatan mendistribusikan perbekalan farmasi di rumah sakit untuk pelayanan individu dalam proses terapi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta untuk menunjang pelayanan medis.

            Tujuan pendistribusian : Tersedianya perbekalan farmasi di unit-unit pelayanan secara tepat waktu dan tepat jumlah.

            Jenis sistem distibusi:

a.       Resep Perorangan

      Resep perorangan adalah resep yang ditulis oleh dokter untuk tiap pasien. system perbekalan farmasi dibuat dan didistribusikan oleh IFRS sesuai dengan yang ditulis di resep.

Keuntungan system ini antara lain:

·         Semua resep dikaji langsung oleh apoteker yang kemudian diberikan keterangan atau informasi kepada pasien secara langsung

·         Memberi kesempatan interaksi professional antara dokter apoteker perawat dan pasien

·         Memungkinkan pengendalian yang lebih dekat

·         Mempermudah penagihan biaya perbekalan faramasi bagi pasien

Sedangkan kelemahan system ini adalah:

·         Memerlukan waktu yang lebih lama

·         Pasien membayar obat yang kemungkinan tidak digunakan

b.      Sistem Disribusi Persediaan Lengkap di Ruang

      Penghantaran perbekalan sediaan farmasi sesuai yang ditulis dokter pada order perbekalan farmasi yang disiapkan dari persediaan di ruang oleh perawat dengan mengambil dosis/unit perbekalan farmasi dari wadah persediaan yang langsung dibrerikan kepada pasien di ruang tersebut. System ini hanya digunakan untuk gawat darurat dan barang habis pakai

Keuntungan system ini adalah:

·         Pelayanan lebih cepat

·         Menghindari penggunaaan sediaan farmasi yang tidak terpakai ke IFRS

·         Mengurangi penyalinan order ke perbekalan farmasi

Kelemahan system ini adalah:

·         Kesalahan farmasi sangat meningkat karena order perbekalan farmasi tidak dikaji oleh apoteker

·         Persediaan perbekalan farmasi di unit pelayanan meningkat dengan fasilitas ruangan sangat terbatas.pengendalian persediaan dan mutu kurang diperhatikan oleh perawat

·         Kemungkinan hilangnya perbekalan farmasi meningkat

·         Penambahan modal investasi, untuk menyediakan fasilitas perbekalan farmasi yang sesuai di ruangan perawatan pasien

·         Diperlukan waktu tambahan bagi perawat untuk menangani perbekalan farmasi

·         Meningkatkan kerugian dan bahaya akibat kerusakan perbekalan farmasi

c.       Sistem Distribusi Dosis Unit

      Definisi system  ini adalah perbekalan farmasi yang diorder dokter untuk pasien, terdiri atas satu atau beberapa jenis perbekalan farmasi yang masing-masing dalam kemasan dosis unit tunggal dalam jumlah persediaan yang cukup untuk satu waktu tertentu.

      Unit khusus berikut adalah dasar dari semua system dosisi unit yaitu:

·         Perbekalan farmasi dikandung dalam kemasan unit tunggal

·         Didispensing dalam bentuk siap konsumsi

·         Untuk kebanyakan perbekalan farmasi tidak lebih dari 24 jam persediaan dosis, dihantarkan ke atau tersedia dalam ruang perawatan pasien setiap saat.

Sistem distribusi UDD dapat dioperasikan dengan salah satu dari tiga metode dibawah ini, tergantung kebijakan dan kondisi Rumah Sakit.

·         System UDD sentralisasi

·         Rumah Sakit hanya memiliki satu IFRS tanpap adanya depo atau satelit IFRS di unit pelayanan.

·         Sistem UDD desentralisasi

·         Dilakukan oleh beberapa depo atau satelit IFRS di Rumah Sakit

·         Sistem UDD kombinasi sentralisasi dan desentralisasi

·         Dosis awal dan keadaan darurat dilayani depo atau satelit IFRS sedangkan dosis lainnya dilayani oleh IFRS sentral

Keuntungan system ini adalah:

o   Pasien hanya membayar persediaan farmasi yang telah dikonsumsi saja

o   Semua dosis yang diperlukan pada unit pelayanan disediakn oleh IFRS

o   Mengurangi kesalahn perbekalan farmasi

o   Menghindari duplikasi order perbekalan farmasi yang berlebihan

o   Meningkatan pemberdayaan petugas professional dan non professional yang lebih efisien

o   Mengurangi kehilangan

o   Memperluas cakupan dan pengendalian IFRS di Rumah Sakit

o   Sistem komunikasi pengorderan  bertambah baik

o   Apoteker dapat datang ke unit pelayanan ruang pasien untuk melaksanakan konsultasi perbekalan farmasi dan membantu member masukan kepada tim

o   Peningkatan pengendalian dan pemantaun persediaan farmasi

Kelemahan system ini:

o   Meningkatnya kebutuhan tenaga farmasi

o   Meningkatkan biaya operasional

d.      System Distribusi Kombinasi

Menerapkan system distribusi resp/order individual sentralisasi, juga menerapkan system distribusi perbekalan di ruangan, dimana perbekalan farmasinya dibutuhkan oleh banayak penderita, setiap hari diperlukan oleh penderita, dan harganya murahberupa resep atau perbekalan farmasi bebas

PENGENDALIAN

            Pengendalian persediaan adalah suatu kegiatan untuk memastikan tercapainya sasaran yang diinginkan sesuai dengan  strategi dan program yang telah ditetapkan sehingga tidak terjadi kelebihan dan kekurangan / kekosongan obat di unti – unit pelayanan.

Kegiatan pengendalian mencakup :

a.       Memperkirakan / menghitung pemakaian rata – rata periode tertentu

b.      Menentukan stock optimum agar obat di unit pelayanan tidak mengalami kekosongan

c.       Menentukan stock pengaman untuk mencegah terjadinya sesuatu hal yang tidak terduga

d.      Menentukan waktu tunggu (lead time)

PENGHAPUSAN

            Penghapusan merupakan kegiatan penyelesaian terhadap perbekalan farmasi yang tidak terpakai karena kadaluarsa, rusak atau mutu tidak memenuhi standar dengan cara membuat usulan penghapusan perbekalan farmasi kepada pihak terkait sesuai dengan prosedur yang berlaku. Penghapusa ini akan mengurangi beban penyimpanan dan mengurangi resiko terjadi penggunaan obat yang sub standar.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

            Pencatatan merupakan suatu kegiatan yang bertujuan untuk memonitor transaksi pembekalan farmasi yang keluar dan masuk lingkungan IFRS. Adanya pencatatan akan memudahkan petugas untuk melakukan penelusuran bila terjadi mutu obat yang sub standar dan harus ditarik dari peredaran. Pencatatan dapat dilakukan dengan menggunakan bentuk digital maupun manual.

            Pelaporan adalah kumpulan catatan dan pendataan kegiatan administrasi perbekalan farmasi, tenaga dan perlengkapan kesehatan yang disajikan kepada pihak yang berkepentingan.

TIFOID

            Tifus abdominalis (demam tifoid, enteric fever) merupakan penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran cerna, dan gangguan kesadaran.

Pada lima tahun terakhir ini, adanya masalah strain Salmonella typhi yang telah resisten terhadap antibiotik yang lazim dipergunakan untuk pengobatan demam tifoid. Strain Salmonella typhi yang resisten terhadap 2 atau  lebih jenis antibiotik yang lazim dipergunakan yaitu ampisilin, kloramfenikol, dan kotrimoksazol dinamai strain multi drug resistance (MDR) Salmonella typhi. Dengan ditemukannya MDR Salmonella typhi, maka pemilihan antibiotik yang tepat akan menjadi masalah.

Penyebab terjadinya MDR pada demam tifoid diduga karena :

(1) Pemakaian antibiotik yang berlebihan (over-use)

(2) Penggunaan antibiotik yang salah (mis-use)

(3) Pemberian antibiotik yang kurang tepat (in-appropriate)

(4) Adanya faktor intrinsik mikrobiologi yaitu plasmid mediated

Etiologi

            Salmonella typhii, basil gram negative, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora , mempunyai sekurangnya empat macam antigen, yaitu antigen O (somatic), H (flagella), Vi dan protein membrane hialin. Organisme ini dapat bertahan hidup lama di lingkungan kering dan beku, di dalam air, es, debu sampah kering dan pakaian, dan dapat bertahan dan berkembang biak dalam susu, daging, telur atau produk lain tanpa merubah warna atau bentuknya

Patogenesis

            Bakteri masuk kedalam saluran cerna, dibutuhkan jumlah bakteri 10⁵-10⁹  untuk dapat menimbulkan infeksi. Sebagian besar bakteri mati oleh asam lambung. Bakteri yang masih tetap hidup masuk kedalam ileum melalui mikrovili dan mencapai plak payeri, selanjutnya masuk kedalam pembuluh darah (disebut bakteremia primer). Pada tahap berikutnya S. typhii menuju ke organ system retikuloendotelial yaitu, hati, limpa, sumsum tulang dan oragan lain (disebut bakterimia sekunder). Kandung empedu merupakan organ yang sensitive terhadap infeksi S.typhii

            Bakterimia sekunder akan timbul gejala-gejala, seperti demam, sakit kepala, malaise, dan mialgia. Pada minggu pertama, biasanya demam menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, pasien terus berada dalam keadaan demam yang turun secara berangsur-angsur. Bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor, berselaput putih. Hati dan limfa membesar dan nyeri pada perabaan. Biasanya terdapat konstipasi atau diare. Pada dinding ileum terjadi ulkus, yang dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi intestinal. Monosit memfagosit S.typii dan membebaskan pirogen endogen yang menyebabkan demam

Manifestasi Klinis

            Masa tunas 7-14 (rata-rata 3-30) hari. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal beupa rasa tidak enak badan.

            Pada kasus  khas terdapat demam  remiten pada minggu pertama, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, pasien terus berada dalam keadaan demam, kemudian  turun secara berangsur-angsur pada minggu ketiga. Dan suhu tubuh kembali normal pada akhir minggu ketiga.

            Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor yang ditutupi selaput  kecoklatan  kotor, ujung dan tepi kemerahan, jarang disertai tremor. Hati dan limfa membesar yang nyeri pada perabaan, Biasanya terdapat konstipasi, tetapi mungkin normal bahkan dapat diare.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

·         Perdarahan usus

·         Perforasi usus

·         Peritonitis

·         Meningitis

·         Kolesistitis

·         Ensefalopati

·         Bronkopneumonia

·         Hepatitis

Tujuan Terapi

·      Membunuh atau mencegah bakteri S.typhii berkembang biak

·      Menurunkan demam

Terapi

1.   Terapi Non Farmakologi

·         Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat sakit yang lama, lemah dan anoreksia

·         Istirahat total di tempat tidur untuk mencegah komplikasi-komplikasi fatal. Mobilasi dilakukan secara bertahap, yakni : duduk (waktu makan) pada hari kedua bebas panas, berdiri pada hari ketujuh panas, berjalan pada hari kesepuluh bebas panas

·         Diet makanan bergaram dan pedas, makan bubur

Diet pada penderita demam typhoid adalah diet tinggi kalori dan protein tetapi rendah serat untuk mencegah pendarahan

·         Hygiene harus dijaga : kebersihan tempat tidur, pakaian dan peralatan yang digunakan pasien

2.   Terapi Farmakologi/Obat

a.       Antimikroba :

·            Chloramphenicole 4 kali 500 mg sehari/intravena

·            Thiamphenicole 4 kali 500 mg sehari oral

·            Cotrimoxazole 2 kali 2 tablet sehari oral ( 1 tablet = sulfametoksazole 400 mg + dan trimetropin 80 mg)

·            Ampisilin atau amoksisilin 100 mg/kgBB sehari oral/intravena. Dibagi dalam 3 atau 4 dosis. Antimikroba diberikan selama 14 hari atau sampai 7 hari bebas demam

·            Uji klinis terbaru memperlihatkan efikasi cefiksim untuk penanganan tifoid. Studi in vitro memperlihatkan cefixime memiliki efek antimikroba terhadap 73 isolat  S. thypii, dimana 18 strain resisten dengan kloramfenikol dan kotrimoxazol. (sulfamethoxazole-trimethoprim) dan 12 dari 18 strain ini resisten terhadap amoxicillin, karena memproduksi enzim laktamase. 

b.         Antipiretik

·            Paracetamol kapan perlu

c.                  Vitamin B komplek dan vitamin C

d.         Bila terdapat komplikasi harus diberikan terapi yang sesuai. Misalnya IVFD (Intra Vena Fluid Drug) untuk penderita dengan dehidrasi dan asidosis