Managemen nutrisi pada pasien diabetes dan hipertensi

 

I. Pendahuluan

1.1 Penyakit Diabetes Mellitus

1.1.1 Pengertian DM

Diabetes mellitus adalah sindrom yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai insulin.Sindrom ini ditandai oleh adanya hiperglikemia dan berkaitan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein (Waspadji, 2007).

1.1.2 Jenis DM

Istilah diabetes mellitus sebenarnya mencakup 4 kategori yaitu tipe I (insulin dependent diabetes mellitus atau IDDM), tipe II (non insulin dependent diabetes mellitus atau NIDDM), diabetes mellitus sekunder dan diabetes mellitus yangberhubungan dengan nutrisi. Selain itu terdapat dua kategori lain tentangabnormalitas metabolisme glukosa yaitu kerusakan toleransi glukosa (KTG) dandiabetes mellitus gestasional (DMG) (Waspadji, 2007) .

1.1.3 Gejala DM

Penderita DM dengan diabetes mellitus tipe II mengalami penurunan sensitivitas terhadap kadar glukosa, yang berakibat pada pembentukan kadar glukosa yang tinggi. Keadaan ini disertai dengan ketidakmampuan otot dan jaringan lemak untuk meningkatkan ambilan glukosa, sehingga mekanisme ini menyebabkan meningkatnya resistensi insulin perifer (Adnyana, dkk, 2003).

Gejala klasik diabetes adalah adanya rasa haus yang berlebihan, sering buang air kecil terutama malam hari, dan berat badan turun cepat, kadang-kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-gatal, penglihatan kabur, gairah seks menurun dan luka sukar sembuh (Waspadji, 2007).

1.1.4. Komplikasi Diabetes Mellitus dan hipertensi

Tekanan darah rata-rata merupakan kekuatan utama untuk mendorong darah ke jaringan.Tekanan darah tersebut harus diatur supaya tidak berlebih maupun kurang.Jika tekanan darah kurang, dikhawatirkan darah tidak dapat menjangkau organ-organ yang membutuhkan terutama otak. Jika berlebih, jantung akan bekerja terlalu keras juga terjadi peningkatan resiko kerusakan vaskular maupun rupturnya pembuluh darah kecil.

Meskipun terdapat kontrol tekanan darah, terutama yang dilakukan oleh baroreseptor di dalam sistem sirkulasi, kadangkala mekanisme tersebut tidak berjalan dengan baik. Akibatnya,seseorang dapat mengalami hipotensi (tekanan darah di bawah 100/60mmHg) maupun hipertensi (tekanan darah di atas 140/90 mmHg).

Prevalensi terjadinya hipertensi pada penderita diabetes adalah dua kali daripada mereka yang tidak diabetes.Kaitan yang paling utama adalah pada penderita diabetes terjadi komplikasi yang progresif dan akseleratif baik pada mikrovaskular (retinopati dan nefropati) serta makrovaskular (aterosklerosis).Penyakit makrovaskular merupakan mayoritas kematian pada pasien dengan non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). 

Nefropati diabetesmerupakan faktor penting terjadinya hipertensi pada penderita diabetes, terutama IDDM (diabetes mellitus tipe-1). Pasien dengan DM tipe-1 biasanya akan memiliki tekanan darah yang normal sebelum terjadinya proteinuria yang persisten (ekskresi albumin lebih besar dari 300-500 mg/hari). Jika sudah terjadi protenuria, tekanan darah sistoliknya akan mulai naik sekitar 1 mmHg/bulan. Pada diabetes nefropati, terjadi interelasi antara peningkatan tekanan darah, mikroalbuminuria, penurunan creatinine clearence dan peningkatan resistensi vaskular renal.Meskipun begitu, etiologi pada mayoritas penderita diabetes tidak bisa dijelaskan dengan dasar penyakit renal tersebut.Pada pasien ini, hipertensinya adalah jenis hipertensi esensial.Sementara pada NIDDM (diabetes mellitus tipe-2), hipertensi tidak terlalu berkaitan dan sering terjadi sebelum diagnosis diabetes.

Tanda hipertensi pada penderita tipe-1 maupun tipe-2 adalah terjadinya peningkatan resistensi perifer vaskular.Aterosklerosis prematur pada penderita diabetes dapat menyebabkan penuaan prematur juga pada vaskularisasi.Hal tersebut nantinya berperan dalam prevalensi hipertensi sistolik terisolasi dan penurunan sensitivitas baroreseptor pada penderita DM bahkan yang masih muda.Penurunan sensitifitas refleks baroreseptor dapat menyebabkan perubahan inervasi kardiak sehingga mungkin terjadi hipotensi ortostatik pada penderita DM dengan hipertensi.

II.  Managemen Nutrisi pada diabetik hipertensi

    Proses pengelolaan nutrisi meliputi tahapan :

1.    Penilaian

Mengumpulkan informasi dan analisis data, meliputi data historis pasien sebelum intervensi gizi dimulai.

2.    Perencanaan

Menguraikan strategi yang akan digunakan dalam managemen nutrisi digunakan untuk mencapai tujuan dan evaluasi keberhasilan strategi tersebut. Perencanaan ini mencakup informasi untuk mendidik pasien.

3.    Implementasi

Proses tindakan yang dilakukan dalam strategi managemen nutrisi

4.    Koordinasi

Melibatkan komunikasi dan  dokumentasi. Seluruh langkah strategi haruslah dikomunikasikan kepada seluruh anggota tim perawat managemen nutrisi. Agar tercapai target yang diinginkan.

5.    Evaluasi

Adalah proses pemeriksaan implementasi, untuk memastikan apakah proses yang dijalankan mencapai target yang diinginkan. Membandingakan hasil sebenarnya dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.Ini juga melibatkan observai terhadap pasien apakah pasien siap menerima managemen nutrisi ke tingkat yang lebih tinggi. Dari observasi didapat temuan tak terduga baik yang positif ataupun negatif berfungsi untuk memperbaiki managemen nutrisi ke depan.

2.1.1.Terapi

Pola terapi yang dapat diterapkan untuk mengatasi diabetes mellitus komplikasi hipertensi ini ada beberapa tahap yaitu :

1.  Mengatur tekanan darah

2.  Mengubah gaya hidup

3.  Terapi farmakologi

Mengatur tekanan darah

Adapun nilai tekanan darah yang diharapkan adalah tidak lebih dari 130/80 mmHg.Dianjurkan untuk menjaga berat badan dengan cara mengubah gaya hidup.

Mengubah gaya hidup

Menurut Waspadji (2007) mengutip pendapat Joslin (1952) dari Medical Centre Institute, dalam penatalaksanaan diet diabetes mellitus ada 3 (tiga) J yangharus diketahui dan dilaksanakan oleh penderita DM diabetes mellitus, yaitu jumlahmakanan, jenis makanan dan jadwal makanan. Berikut ini uraian mengenai ketiga haltersebut:

1) Jumlah makanan

Jumlah makanan yang diberikan disesuaikan dengan status gizi penderita DM, bukan berdasarkan tinggi rendahnya gula darah.Jumlah kalori yang disarankan berkisar antara 1100 2900 KKal.

Sebelum menghitung berapa kalori yang dibutuhkan seorang pasien diabetes, terlebih dahulu harus diketahui berapa berat badan ideal (idaman) seseorang. Yang paling mudah adalah dengan rumus Brocca : Berat Badan Idaman : 90% X (tinggi badan dalam cm = 100) X 1 kg.

Tingkat Kegiatan Sehari-hari untuk Perhitungan Kalori

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan seorang pasien diabetes :

1. Menghitung kebutuhan basal dahulu dengan cara mengalikan berat badan idaman dengan sejumlah kalori :

- Berat badan idaman dalam kg x 30 Kkal untuk laki-laki

- Berat badan idaman dalam kg x 25 Kkal ntuk perempuan

Kemudian ditambah dengan jumlah kalori yang diperlukan untuk kegiatan sehari-hari (lihat tabel 1).Tampak pada tabel itu ada tiga jenis kegiatan, dari yang ringan sampai yang berat.

- Kerja ringan : tambah 10 % dari kalori basal

- Kerja sedang : tambah 20 % dari kalori basal

- Kerja berat : tambah 40-100% dari kalori basal

- Tambahkan kalori sekitar 20-30% pada keadaan sbb:

a. Pasien kurus

b. Pasien masih tumbuh kembang

c. Ada stres misalnya infeksi, hamil atau menyusui

- Kurangi kalori bila gemuk sekitar 20-30% tergantung tingkat kegemukannya.

2. Cara lain tertera pada tabel 2.2 yang tampaknya lebih mudah. Tampak pada table itu bahwa seseorang dengan dengan berat badan normal yang bekerja santai memerlukan 30 Kkal/kg BB idaman.Bagi orang yang kurus dan bekerja berat memerlukan 40-50 Kkal/kg BB idaman. Dengan cara ini tidak perlu ditambahkan lagi.

3. Untuk gampangnya, secara kasar dapat dibuat suatu pegangan sbb :

- Pasien kurus : 2300-2500 Kkal

- Pasien berat normal : 1700-2100 Kkal

- Pasien gemuk : 1300-1500 Kkal

Tabel Kebutuhan Kalori pada Pasien Diabetes Mellitus

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PARKENI) telah menetapkan standar jumlah gizi pada diet diabetes mellitus, dimana telah ditetapkan proporsi yang ideal untuk zat makanan seperti karbohidrat, protein, lemak, kolesterol, serat, garam dan pemanis dalam satu porsi makanan utama. Menurut Moehyi (1996) ketentuan mengenai pengaturan jumlah zat makanan yang harus dikonsumsi oleh penderita DM diabetes mellitus adalah sebagai berikut:

a. Karbohidrat

Sampai saat ini sebagian orang berpendapat bahwa pasien diabetes mellitus harus mengkonsumsi makanan rendah karbohidrat.Namun belakangan banyak dilakukan penelitian dan ditemukan bahwa justru diet tinggi karbohidrat dan rendah lemak lebih unggul daripada diet rendah karbohidrat.Didapatkan pula bahwa diet tinggi karbohidrat menimbulkan perbaikan glukosa terutama pada pasien diabetes mellitus yang tidak terlalu berat, apalagi pada pasien yang gemuk. Tetapi harus diingat, walaupun pasien dianjurkan diet tinggi karbohidrat, pasien tersebut harus menghindari karbohidrat yang mudah diserap tubuh seperti sirup, gula, sari buah dan makanan lain yang manis atau mengandung gula. Selain itu penderita DM harus mengetahui bahwa jumlah karbohidrat dalam makanan untuk setiap kali makan harus diatur sedemikian rupa sehingga dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan hidrat arang sepanjang hari.

b. Protein

Protein merupakan bahan dasar untuk zat pembangun, pertumbuhan, hormone dan antibodi. Pada penderita diabetes mellitus, kebutuhan protein akan meningkat akibat digunakannya protein sebagai energi. Sedangkan karbohidrat sendiri tidak dapat diserap oleh tubuh sehingga penderita merasa lemas.Berdasarkan hal tersebut, maka seorang penderita DM diabetes mellitus memerlukan protein sebanyak 10-15% untuk memenuhi kebutuhan tubuhnya.

c. Lemak

Pada penderita diabetes mellitus penggunaan lemak dibatasi, terutama lemak jenuh yang secara tidak langsung dengan mekanisme tertentu dapat mempengaruhi kenaikan kadar gula darah. Makanan yang mengandung lemak jenuh antara lain minyak kelapa, margarin, santan, keju dan lemak hewan. Sedangkan lemak tidak jenuh efeknya jauh lebih kecil terhadap kadar gula darah daripada lemak jenuh.

d. Kolesterol

Kadar kolesterol yang tinggi dalam tubuh dapat menimbulkan hiperkolesterolemia yang berkaitan dengan terjadinya aterosklerosis. Pada penderita diabetes mellitus, kadar kolesterol yang tinggi dapat memperberat penyakitnya. Oleh karena itu konsumsi makanan yang berkolesterol harus dibatasi, dengan perkiraan jumlah yang dibutuhkan <300 mg per hari.

e. Serat

Serat yang dikonsumsi sebanyak 25 gram per hari akan mempercepat pergerakan makanan di saluran pencernaan dan pembentuk massa sehingga absorbs glukosa dan lemak di usus akan berkurang.

f. Garam

Penggunaan garam yang tinggi dalam makanan dapat meningkatkan kerja jantung.Oleh karena itu pada penderita diabetes mellitus dengan hipertensi, pemakaian garam dibatasi. Mengurangi asupan garam tidak lebih dari 100 mmol per hari (2,4 g Natrium atau 6 g Natrium klorida)

g. Pemanis

Selama ini pemanis yang ada di pasaran adalah sukrosa, fruktosa, sorbitol, manitol, xylol, sakkarin, siklamat dan aspartam.Pemanis yang mengandung kalori adalah sukrosa dan fruktosa. Berikut ini tabel perbandingan jumlah total zat makanan yang terdapat dalam satu porsi makanan utama penderita DM

Table jumlah total zat makanan yang dikonsumsi

2) Jenis makanan

Penderita diabetes mellitus harus mengetahui dan memahami jenis makananapa yang boleh  dimakan secara bebas, makanan yang mana harus dibatasi dan makanan apa yang harus dibatasi secara ketat. Makanan yang mengandung karbohidrat mudah diserap seperti sirup, gula, sari buah harus dihindari. Sayuran dengan kandungan karbohidrat tinggi seperti buncis, kacang panjang, wortel, kacang kapri, daun singkong, bit dan bayam harus dibatasi. Buah-buahan berkalori tinggi seperti pisang, pepaya, mangga, sawo, rambutan, apel, duku, durian, jeruk dan nanas juga dibatasi. Sayuran yang boleh dikonsumsi adalah sayuran dengan kandungan kalori rendah seperti oyong, ketimun, kol, labu air, labu siam, lobak, sawi, rebung, selada, toge, terong dan tomat (Waspadji, 2007). Cukup banyak pasien DM mengeluh karena makanan yang tercantum dalam daftar menu diet kurang bervariasi sehingga sering terasa membosankan. Untuk itu agar ada variasi dan tidak menimbulkan kebosanan, dapat diganti dengan makanan penukar lain. Perlu diingat dalam penggunaan makanan penukar, kandungan zat gizinya harus sama dengan makanan yang digantikannya (Suyono, 1996). Contohcontoh bahan makanan penukar adalah sebagai berikut:

(1) Golongan I: Sumber Karbohidrat

Sumber bahan makanan penukar karbohidrat mempunyai takaran 1 satuan

penukar = 175 Kal, 4 gr protein, 40 gr karbohidrat. Adapun daftar bahan makanan

penukar tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.3

Tabel  Bahan Makanan Penukar Karbohidrat

(2) Gol. II: Sumber Protein Hewani

Sumber protein hewani ini dapat diperoleh dari bahan makanan yang lazim dikonsumsi sehari-hari dengan takaran 1 satuan penukar = 95 Kal, 10 gr protein, 6 gr lemak. Adapun jenis makanan penukar protein hewani dapat dilihat pada Tabel

Tabel  Bahan Makanan Penukar Protein Hewani

(3) Gol. III: Sumber Protein Nabati

Sumber protein nabati mempunyai takaran 1 satuan penukar = 80 Kal, 6 gr protein, 3 gr lemak, 8 gr karbohidrat. Adapun jenis bahan makanan penukar protein hewani dapat dilihat pada Tabel

Tabel  Bahan Makanan Penukar Protein Nabati

(4) Gol. IV: Sayuran

Jenis sayuran yang dapat dijadikan sebagai bahan makanan penukar adalah sayuran A dan sayuran B, bebas dimakan, seperti pada Tabel

Tabel Bahan Makanan Penukar Sayuran A dan B

(5) Gol. V: Buah

Sumber bahan makanan bersumber buah-buahan mempunyai takaran 1 satuan penukar = 40 Kal, 40 g karbohidrat, seperti pada Tabel

Tabel Bahan Makanan Penukar Buah

(6) Bahan Makanan Golongan Susu

Sumber bahan makanan golongan susu mempunyai takaran 1 satuan penukar= 130 Kal, 7 gr protein, 7 g lemak, 9 gr karbohidrat, seperti pada Tabel

Tabel Bahan Makanan Penukar Susu

7) Gol. VII: Minyak

Bahan makanan penukar minyak mempunyai takaran 1 satuan penukar = 45 Kal, 5gr lemak, seperti pada Tabel 2.10.

Tabel Bahan Makanan Penukar Minyak

Rumus perhitungan :

1.    BBI ( Berat Badan Ideal )

BBI = Tinggi Badan (cm) - 100 cm - 10%.

BBI digunakan untuk menghitung jumlah kalori yang dibutuhkan

 Untuk wanita, kebutuhan dasar adalah (Berat Badan Ideal x 25 kalori)ditambah 20% untuk aktivitas. Sedangkan untuk pria, (Berat Badan Ideal x 30 kalori) ditambah 20% untuk aktivitas

Contoh :seorang pria bertinggi badan 164 cm, berat badan 70 kg, maka BBI = 64 kg - 10% = 58 kg. Kebutuhan kalori dasar = 58 x 30 kalori = 1.740 kalori. Ditambah kalori aktivitas 20% = 2.088 kalori. Jadi, pria ini memerlukan diet sekitar 2.000 kalori sehari.

2.    BMR

merupakan jumlah energi yang dikeluarkan untuk aktivitas vital tubuh seperti denyut jantung, bernafas, transmisi elektrik pada otot dan lain-lain.

                        BMR pria = 66+(13,7xberat badan dalam kg)+(5xtinggi dalam cm)-(6.76xumur)

                        BMR wanita = 655+(9.5xberat badan dalam kg)+(1.8xtinggi dalam cm)-(4.7xumur)

Basal Metbolisme Rate (BMR) untuk laki-laki berdasarkan Berat Badan

Basal Metbolic Rate (BMR) untuk perempuan berdasarkan berat badan

3.    IMT ( Indeks Massa Tubuh )

IMT merupakan pembagian berat badan dalam kg oleh tinggi badan dalam satuan meter dikuadratkan.

4.    Specific Dynamic Action (SDA)

SDA merupakan jumlah energi yang dibutuhkan untuk mengolah makanan dalam tubuh, antara lain untuk proses pencernaan dan penyerapan zat-zat gizi oleh usus. Besarnya SDA kurang lebih 10 % dari Basal Metabolic Rate (BMR).

Food pyramid untuk pasien hipertensi

Dietary Approaches to Hypertension (DASH)

3) Jadwal makan

Penderita diabetes mellitus harus membiasakan diri untuk makan tepat pada waktu yang telah ditentukan.Penderita diabetes mellitus makan sesuai jadwal, yaitu 3 kali makan utama, 3 kali makan selingan dengan interval waktu 3 jam. Ini dimaksudkan agar terjadi perubahan pada kandungan glukosa darah penderita DM, sehingga diharapkan dengan perbandingan jumlah makanan dan jadwal yang tepat maka kadar glukosa darah akan tetap stabil dan penderita DM tidak merasa lemas akibat kekurangan zat gizi. Jadwal makan standar yang digunakan oleh penderita DM diabetes mellitus (Waspadji, 2007) disajikan dalam tabel berikut:

Tabel Jadwal Makan Penderita DM

Olahraga

Bagi penderita Diabetes Mellitus (DM) komplikasi hipertensi seringkali mendapatkan pesan atau nasihat dari dokter yang merawatnya agar melakukan kegiatan fisik. Seringkali pada pasien DM terutama DM tipe 2, faktor resiko yang menyebabkan ia jatuh ke dalam kondisi DM adalah kegemukan atau obesitas. Obesitas disini mempunyai peran dalam menyebabkan resistensi atau gagalnya tubuh mempergunakan hormon insulin untuk menurunkan kadar gula di dalam darah.

Kegiatan fisik ternyata mempunyai manfaat yang besar bagi pasien penderita DM tipe II yang masih terkontrol gula darahnya dan tidak mempunyai komplikasi. Ternyata dengan melakukan kegiatan fisik seperti olahraga, selain mampu menurunkan berat badan untuk mencapai berat badan yang ideal, ternyata dengan olahraga mampu menurunkan kadar gula darah.

Tubuh manusia mempunyai beberapa sistem transportasi yang mengantarkan gula yang terdapat di dalam darah untuk masuk ke dalam sel, dimana gula ini di dalam sel akan dibakar untuk menjadi energi supaya manusia bisa tetap hidup dan bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Sistem transport gula tersebut disebut juga sebagai GLUT (Glucose Transporter).

Di dalam otot manusia terdapat GLUT tipe 4, dimana pada saat manusia ini aktif melakukan aktivitas fisik atau olahraga yang banyak mempergunakan otot, maka GLUT ini akan aktif menangkap gula yang beredar di dalam darah dan akan dimasukkan ke dalam otot dan dibakar untuk dirubah menjadi energi. Uniknya GLUT tipe 4 ini tidak memerlukan insulin dimana pada penderita DM tipe II biasanya ditemukan insulin yang sedikit sekali sehingga kurang cukup aktivitasnya untuk menurunkan kadar gula di dalam darah, sehingga cocok sekali dengan mengaktifkan sistem GLUT ini bagi penderita DM untuk menurunkankadargula di dalam darah dengan aktivitasfisik.Namun aktivitas fisik dibatasi hanya pada penderita DM tipe II dimana gula darahnya terkontrol baik oleh obat-obatan dan tidak mempunyai komplikasi yang berat, sehingga tidak ada halangan dalam menjalankan aktivitas fisik seperti olahraga. Selain itu juga penderita DM tipe II yang terutama yang gemuk, perlu berkonsultasi dahulu dengan dokter yang merawatnya untuk pengaturan olahraga yang baik baginya agar olahraga tetap bisa dijalankan dengan baik.

Apakah anda mengharapkan segelas bir pada saat berolah raga, atau segelas anggur ketika makan malam? Menurut American Diabetes Association, jika anda penderita diabetes tipe 2, maka itu semua kemungkinan boleh-boleh saja sepanjang gula darah anda dibawah kendali, anda tidak akan mempunyai komplikasi yang disebabkan oleh alkohol (seperti tekanan darah tinggi), dan tahu seberapa banyak pengaruh minum terhadap gula darah anda. Mengkonsumsi minuman beralkohol setiap hari mungkin bisa membantu jantung anda (dan jika anda belum pernah minum, maka kebanyakan pakar berkata untuk tidak mulai untuk mengkonsumsinya).

Membatasi konsumsi alkohol dan merokok

            Pada penderita DMt2 kompliksai diabetes tidak boleh mengkonsumsi alkohol lebih dari 24 oz beer, 10 oz wine dan 3 oz whiskey.Penderita diabetes yang memilih untuk minum, maka perlu ekstra hati-hati terhadap keseimbangan makanan, obat, alkohol, dan gula darah. Janis Roszler, RD, seorang pendidik tentang diabetes di Miami, Fla. merekomendasikan:

• Mencampur minuman beralkohol dengan air atau soda diet bebas kalori.
• Setelah anda selesai meminumnya, ganti dengan minuman non-alkohol, seperti air putih.
• Pastikan anda mempunyai strategi makan untuk menghindari makan dan minum berlebih dalam situasi sosial. Alkohol bisa membuat anda lebih rileks dan mengabaikan keinginan untuk makan dan minum.
• Jangan minum dengan perut kosong karena alkohol dapat menurunkan glukosa darah dengan sangat cepat, yang mana makanan bisa memperlambatnya.
• Jika anda berkeinginan untuk minum, pakailah gelang atau kalung identifikasi diabetes

Merokok berbahaya bagi setiap orang, khususnya bagi penderita diabetes, yang pada dasarnya sudah berisiko mengalami komplikasi seperti penyakit kardiovaskular. Jika Anda pengidap diabetes juga seorang perokok, tidak masalah sudah berapa lama, Anda bisa memperbaiki kesehatan dengan berhenti merokok. Menurut Asosiasi Diabetes Amerika (the American Diabetes Association), berikut merupakan bahaya potensial bagi penderita diabetes yang merokok:

• Merokok mengurangi kadar oksigen pada jaringan yang bisa menyebabkan serangan jantung atau stroke
• Merokok meningkatkan kadar kolesterol dan tekanan darah yang meningkatkan risiko serangan jantung
• Merokok mempersempit dan merusak pembuluh darah sehingga memperparah bisul kaki
• Merokok meningkatkan risiko kerusakan saraf dan ginjal
• Merokok meningkatkan risiko terserang flu serta penyakit pernapasan lainnya
• Merokok meningkatkan kadar gula darah
• Merokok meningkatkan risiko kematian akibat penyakit kardiovaskular hingga 3 kali lipat dibandingkan dengan penderita diabetes yang tidak merokok