Arthritis

BAB. I
PENDAHULUAN

            Arthritis adalah  istilah umum untuk peradangan (inflamasi) dan pembengkakan didaerah persendian. Gejala klinis yang sering adalah rasa sakit, ngilu, kaku, atau bengkak di sekitar sendi  Arthritis dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh; menyebabkan rasa sakit,kehilangan kemampuan bergerak dan  kadang bengkak. Beberapa tipe arthritis :

1.  Osteoarthritis (OA)

 Merupakan penyakit sendi degeneratif yang progresif dimana rawan kartilago yang melindungi ujung tulang mulai rusak, disertai perubahan reaktif pada tepi sendi dan tulang subkhondral yang menimbulkan rasa sakit dan hilangnya kemampuan gerak.

2. Arthritis gout (pirai)

            Arthritis jenis ini lebih sering menyerang laki-laki.Biasanya sebagai akibat dari kerusakan sistem kimia tubuh. Kondisi ini paling sering menyerang sendi kecil, terutama ibu jari kaki. Arthritis gout hampir selalu dapat dikendalikan oleh obat dan pengelolaan diet.

3. Arthritis Rheumatoid (AR)

 Merupakan penyakit autoimun, dimana pelapis sendi mengalami peradangan sebagai bagian dari aktivitas sistem imun tubuh.Arthritis rheumatoid adalah tipe arthritis yang paling parah dan dapat menyebabkan cacat, kebanyakan menyerang perempuan hingga tiga

sampai empat kali daripada laki-laki.

4.  Ankylosing spondilitis

            Tipe arthritis yang menyerang tulang belakang. Sebagai akibatperadangan, ruas tulang punggung tampak tumbuh menyatu.

5. Juvenile arthritis (arthritis pada anak-anak)

            Istilah umum bagi semua tipe arthritis yang menyerang anak-anak.

6. Systemic Lupus Erythematosus (lupus)

            Penyakit yang dapat menyebabkan radang dan merusak sendi serta jaringan penyambung (connective tissue) seluruh tubuh secara serius.

7.  Schleroderma

            Penyakit yang menyerang jaringan penyambung pada seluruh tubuh yang menyebabkan penebalan dan pengerasan kulit

8. Fibromyalgia

            Rasa sakit yang menyebar pada otot-otot dan menjalar ke tulang. Kebanyakan menyerang perempuan.

I. OSTEOARTHRITIS

1. 1. EPIDEMIOLOGI

            Insidensi dan prevalensi Osteoarthritis (OA) bervariasi pada masing-masing negara, tetapi data pada berbagai negara menunjukkan, bahwa arthritis jenis ini adalah yang paling banyak ditemui, terutama pada kelompok usia dewasa dan usia lanjut.3 Prevalensinya meningkat sesuai pertambahan usia. Data radiografi menunjukkan bahwa OA terjadi pada sebagian besar usia lebih dari 65 tahun, dan pada hampir setiap orang pada usia 75 tahun.2 OA ditandai dengan nyeri dan kaku pada sendi, serta adanya hendaya keterbatasan gerakan.

1. 1. 1 Prevalensi

            Berdasarkan data prevalensi dari National Centers for Health Statistics, diperkirakan 15.8 juta (12%) orang dewasa antara 25-74 tahun mempunyai keluhan sesuai OA. Prevalensi dan tingkat keparahan OA berbeda-beda antara rentang usia dewasa dan usia lanjut.2 Sebagai gambaran, 20% pasien dibawah 45 tahun mengalami OA tangan dan hanya 8,5% terjadi pada usia 75-79 tahun.Sebaliknya, OA lutut terjadi <0.1% pada kelompok usia 25-34 tahun, tetapi

terjadi 10-20% pada kelompok 65-74 tahun. OA lutut moderat sampai berat dialami 33% pasien usia 65-74 tahun dan OA panggul moderat sampai berat dialami oleh 50% pasien dengan rentang usia yang sama.Perempuan tua mempunyai kemungkinan terkena OA lutut dan tangan dua kali lipat daripada laki-laki. OA lutut menyerang perempuan kulit hitam dua kali lipat dibanding

kulit putih. OA panggul lebih sering menyerang Kaukasia dibanding ras China, East Indian, dan Indian.Data di Indonesia, diketahui sekitar 56,7% pasien di poliklinik Rheumatologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta didiagnosis menderita salah satu jenis OA.

1. 1. 2 Insidensi

            Insidensi OA panggul dan lutut mendekati 200 per 100.000 orang per tahun. Insidensi OA panggul lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki-laki,sedangkan insidensi OA lutut antara perempuan dan laki-laki sama. Pada lakilaki insidensi OA lutut dan panggul meningkat sesuai dengan pertambahan umur, tetapi pada perempuan tidak berubah.

1. 2 .ETIOLOGI

            Beberapa faktor risiko yang berperan dalam kejadian OA diantaranya adalah kadar estrogen rendah, kadar insulin-like growth factor 1 (IGF-1) rendah, usia, obesitas, jenis kelamin wanita, ras, genetik, aktifitas fisik yang melibatkan sendi yang bersangkutan, trauma, tindakan bedah orthopedik seperti menisektomi, kepadatan massa tulang, merokok, endothelial cell stimulating factor dan diabetes mellitus. Usia dan jenis kelamin wanita merupakan faktor risiko utama terjadinya OA, terutama pada lutut. The First National Health and Nutritional Examination Survey (HANES I) di Inggris memperlihatkan, bahwa obesitas, ras, dan pekerjaan

mempunyai korelasi terhadap terjadinya OA lutut. Framingham dan kawan-kawan secara tidak sengaja menemukan efek protektif merokok terhadap kejadian OA lutut. Temuan tersebut ternyata tetap konsisten meskipun telah dilakukan penyesuaian terhadap usia, jenis kelamin, berat badan, derajat keparahan penyakit, riwayat trauma atau operasi lutut, olah raga, tingkat

aktifitas fisik, konsumsi alkohol ataupun kopi. Sedangkan penelitian Cooper C memperlihatkan, bahwa aktifitas fisik yang berulang-ulang atau beberapa jenis pekerjaan tertentu akan menimbulkan proses OA pada lutut. Secara garis besar terdapat dua hal yang berperan dalam proses patogenesis OA, yaitu biomechanical dan biochemical insults. Kedua proses tersebut mengakibatkan terpicunya berbagai proses reaksi enzimatik seperti dikeluarkannya enzim proteolitik atau kolagenolitik oleh khondrosit yang dapat menghancurkan matriks rawan sendi. Dengan perkataan lain, etiopatogenesis OA masih belum jelas apakah karena keausan sendi akibat proses penuaan ataupun proses degeneratif, atau peran faktor lain seperti proses inflamasi kronik ? Meski berlainan proses kejadian OA pada sendi penumpu berat badan atau bukan, nyatanya ada kesamaan akibat yang ditimbulkannya, yakni kerusakan rawan sendi.

            Dasar utama konsep degenerasi pada patogenesis OA adalah proses wear and tear, yaitu kerusakan sendi yang diikuti perbaikan sebagai respons tulang subkhondral yang tampak berupa pembentukan osteofit atau spur. Konsep ini umumnya dikaitkan dengan faktor risiko usia dan beban biomekanik pada sendi tanpa mengabaikan proses inflamasi yang terjadi secara bersamaan. Teoritis, proses perbaikan tersebut dapat dideteksi melalui pengukuran 2,6-dimethyldifuro-8-pyrone (DDP) yang merupakan petanda mutakhir degradasi rawan sendi. Selain

itu, tampak peningkatan granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GMCSF) yang berperan pada metabolisme khondrosit. Sedangkan efusi yang terjadi pada beberapa kasus OA berkaitan dengan peran sinovium yang berfungsi dalam sintesis cairan sendi. Perbedaan lain yang ditunjukkan konsep degenerasi adalah dalam hal mengatasi nyeri pada OA. Baik terapi non-farmakologik seperti terapi fisik dengan pemanasan atau terapi latihan, maupun pemberian obat-obatan (analgetik atau NSAIDs) secara sendiri-sendiri ataupun kombinasi seringkali sudah mencukupi untuk mengatasi rasa nyeri. Sebaliknya, apabila proses inflamasi menjadi dasar patogenesis OA, tentu respons terhadap analgetik seperti paracetamol tidak akan sebaik NSAIDs. Nyatanya meski tanda-tanda inflamasi jelas terlihat, tetapi tidak semua NSAIDs memberikan respons yang baik dalam mengatasi rasa nyeri pada OA tersebut.

            Di sisi lain, konsep inflamasi pada patogenesis OA didasari oleh banyaknya bukti respons inflamatif baik akut ataupun kronik. Salah satu petanda respons inflamasi akut adalah peningkatan C-reactive protein (CRP). Peningkatan jumlah lekosit dalam cairan sendi, kadar protein rendah dan buruknya viskositas, serta adanya sebukan sel radang pada sinovium merupakan bukti kuat yang menunjang teori inflamasi pada patogenesis OA. Selanjutnya, inflamasi akan memicu rangkaian enzimatik seperti peningkatan enzim metaloproteinase (MMP), kolagenase yang diinduksi interleukin-1 (IL-1) yang kelak mengakibatkan kerusakan rawan sendi. Produksi IL-1 dipicu oleh tumor necrotizing factor-α (TNF-α) yang dapat merusak matriks dan menghambat sintesis matriks.

Beberapa tipe OA antara lain :

1. OA inflamatif,

Mempunyai manifestasi inflamasi yang sangat menonjol, seringkali dijumpai efusi sendi.

2. OA noda,

 Yaitu suatu bentuk OA yang disertai nodus-nodus. DISH (diffuse idiopathic skeletal hyperosthosis); varians dari OA.

3. OA sekunder,

Yakni OA yang terkait penyakit lainnya.

1.      3 Faktor Risiko

1.       Obesitas

            OA panggul, lutut, dan tangan sering dihubungkan dengan peningkatan berat badan. Obesitas merupakan penyebab yang mengawali OA, bukan sebaliknya bahwa obesitas disebabkan immobilitas akibat rasa sakit karena OA. Pembebanan lutut dan panggul dapat menyebabkan kerusakan kartilago, kegagalan ligamen dan dukungan struktural lain. Setiap penambahan berat +½ kg, tekanan total pada satu lutut meningkat sebesar +1–1½ kg.4 Setiap penambahan 1 kg meningkatkan risiko terjadinya OA sebesar 10%. Bagi orang yang obes, setiap penurunan berat walau hanya 5 kg akan mengurangi fakor risiko OA di kemudian hari sebesar 50% .

2.      Okupasi, olahraga, trauma

            Hubungan antara okupasi dengan risiko terserang OA tergantung dari tipe dan intensitas aktivitas fisiknya. Aktivitas dengan gerakan berulang atau cedera akan meningkatkan risiko terjadinya OA. Aktivitas fisik dengan tekanan berulang pada tangan atau tubuh bagian bawah akan meningkatkan risiko OA pada sendi yang terkena tekanan. Yang menarik adalah pada pelari jarak jauh mempunyai risiko terjadinya OA tidak lebih besar. Umur pada saat cedera akan mempengaruhi peningkatan risiko OA. Cedera ligamen pada manula cenderung menyebabkan OA berkembang lebih cepat dibanding orang muda dengan cedera yang sama.

3.      Genetik

            Faktor keturunan mempunyai peran terhadap terjadinya OA. Sinovitis yang terjadi acapkali dihubungkan dengan adanya mutasi genetik, yaitu gen Ank. Gen tersebut berkaitan dengan peningkatan pirofosfat intraselular dua kali lipat, dimana deposit pirofosfat diyakini dapat menyebabkan sinovitis. Pengaruh faktor genetik mempunyai kontribusi sekitar 50% terhadap risiko terjadinya OA tangan dan panggul, dan sebagian kecil OA lutut.

4.      Nutrisi

            Fakta menunjukkan bahwa paparan terhadap oksidan bebas secara terus menerus dalam jangka waktu lama berkontribusi terhadap berkembangnya penyakit yang berkaitan dengan penuaan (penyakit degeneratif), termasuk OA. Karena antioksidan dapat memberikan perlindungan terhadap kerusakan jaringan, maka asupan tinggi dari antioksidan dipostulasikan dapat melindungi pasien terhadap OA.

            Metabolisme normal dari tulang tergantung pada adanya vitamin D. Kadar vitamin D yang rendah di jaringan dapat mengganggu kemampuan tulang untuk merespons secara optimal proses terjadinya OA dan akan mempengaruhi perkembangannya. Kemungkinan Vitamin D mempunyai efek langsung terhadap kondrosit di kartilago yang mengalami OA, yang terbukti membentuk kembali reseptor vitamin D.

5.      Hormonal

            Pada kartilago terdapat reseptor estrogen, dan estrogen mempengaruhi banyak penyakit inflamasi dengan merubah pergantian sel, metabolisme, dan pelepasan sitokin. Perempuan perimenopause rupanya lebih cenderung menderita arthritis inflamatorik. Ini memberi kesan bahwa estrogen berperan dalam osteoarthritis. Tampaknya perempuan yang mendapat estrogen replacement therapy mempunyai kemungkinan menderita osteoarhtritis lebih kecil daripada yang

tidak,

Tabel 1. Faktor Risiko untuk OA

Dapat dirubah	Potensial dapat dirubah	Tidak dapat dirubah
Kegemukan/ obesitas	Trauma	Umur
Kelemahan otot	Berkurangnya proprioception	Jenis kelamin
Aktifitas fisik berat	Biomekanik sendi yang jelek (mis. kelemahan sendi/laxity)	Keturunan
Tidak aktif		Kongenital

1. 3.1   Hubungan antara Osteoarthritis dengan Osteoporosis

            Terdapat hubungan terbalik antara osteoarthritis dan osteoporosis. Pada penderita OA, perempuan maupun laki-laki mengalami peningkatan kepadatan mineral tulang pada beberapa tempat di tulang kerangka. Hubungan tersebut timbul karena kondisi kedua penyakit diatas sama-sama dipengaruhi oleh berat badan. Orang gemuk mempunyai densitas tulang yang lebih tinggi, tetapi juga meningkatkan risiko terjadinya OA. Walaupun pasien OA umumnya berisiko

rendah terhadap osteoporosis, mereka tidak terlindungi dari retak tulang. Pasien OA tubuhnya tidak stabil dan cenderung mudah jatuh. Dengan demikian meskipun kepadatan tulangnya cukup tinggi, risiko terjadinya fraktur sama dengan pasien osteoporosis.

1. 4 PATOFISIOLOGI

            Osteoarthritis adalah penyakit sendi yang paling sering mengenai rawan kartilago. Kartilago merupakan jaringan licin yang membungkus ujung-ujung tulang persendian. Kartilago yang sehat memungkinkan tulang-tulang menggelincir sempurna satu sama lain. Selain itu kartilago dapat menyerap renjatan (shock) dari gerakan fisik. Yang terjadi pada penderita OA ialah sobek dan ausnya lapisan permukaan kartilago. Akibatnya tulang–tulang saling bergesekan, menyebabkan rasa sakit, bengkak, dan sendi dapat kehilangan kemampuan bergerak. Lama kelamaan sendi akan kehilangan bentuk normalnya, dan osteofit dapat tumbuh di ujung

persendian.

            Sedikit dari tulang atau kartilago dapat pecah dan mengapung di dalam ruang persendian. Akibatnya rasa sakit bertambah, bahkan dapat memperburuk keadaan.

Manifestasi klinik yang timbul adalah penderita osteoarthritis akan merasakan sakit di persendian dan memiliki keterbatasan gerak. Tidak seperti arthritis yang lain, OA hanya mempengaruhi persendian dan tidak mempengaruhi organ lain. Sebagai contoh Arthritis Rheumatoid dapat mempengaruhi organ lain selain

sendi. Kurangnya aktifitas fisik dikenal sebagai faktor risiko untuk banyak penyakit pada

populasi manula dan peningkatan aktifitas fisik pada pasien OA akan menurunkan

morbiditas dan mortalitas.

            Bukti klinik menunjukkan bahwa kelemahan otot kuadrisep merupakan faktor

risiko terjadinya OA lutut yang dapat berakibat inaktivitas. Dan inaktivitas meningkatkan morbiditas yang berkaitan dengan beberapa penyakit kronis seperti diabetes melitus, penyakit cerebrovascular, penyakit jantung koroner, gagal jantung kongestif, depresi, osteoporosis dan juga obesitas.

Klasifikasi OA :

1. Primer (idiopatik) OA

            Tipe paling umum, tanpa penyebab yang jelas,

      Lokalisasi OA Mempengaruhi satu atau dua sendi

      General OA Mempengaruhi tiga atau lebih sendi

      Erosif OA Menggambarkan adanya erosi dan tanda proliferasi di proksimal dan distal sendi interfarangeal tangan

2. Sekunder OA

            Penyebab diketahui,

         Trauma (akut/kronis)

         Gangguan sendi

         Gangguan metabolik sistemik atau gangguan endokrin dan beberapa gangguan  

        lain

            Memahami fisiologi artikular kartilago melampaui teori wear-and-tear. Teori teori

terdahulu terkesan bahwa pada sendi yang mengalami OA, kartilago tererosi secara pasif. Padahal kenyataannya adalah terjadi peningkatan aktivitas metabolik yang tampak sebagai suatu respons perbaikan akibat perusakan sendi yang sedang berlangsung. Perubahan pada sendi OA merefleksikan proses kompensasi untuk memelihara fungsi sendi dalam menghadapi perusakan.

1. 4.1  Dasar Osteoarthritis: Persendian dan Bagiannya

            Sendi adalah bagian dari tubuh di mana dua tulang atau lebih bersatu dalam suatu

koordinasi antara otot, tendon, ligamen, cartilage. Otot diikat pada tulang dengan tendon (jaringan yang fleksibel, seperti tali berserabut). Otot menciptakan gerakan pada sendi, dan juga membantu menstabilkan sendi. Cartilage artikular yang licin menyelubungi tulang di sendi dan membantu gerakan yang bebas gesekan, sedangkan penutup kartilago membantu meredam hentakan. Seluruh sendi dikelilingi oleh sarung yang kuat dari bahan berserat dinamakan kapsul sendi. Lapisan sinovial dari kapsul sendi mengeluarkan cairan sangat sedikit, yang berfungsi sebagai lubrikan sendi. Selain itu beberapa sendi (seperti bahu dan lutut) mempunyai kantong bursa (bursae), kantung kecil berisi cairan yang berfungsi sebagai bantalan sendi dan mengurangi gesekan.

            Tubuh manusia mempunyai berbagai macam sendi, dari ”engsel” yang sederhana

seperti siku sampai yang sangat kompleks seperti panggul dan bahu, yang dapat digerakkan ke segala arah. Selain itu beberapa sendi harus mampu menahan beban dan tekanan yang besar, seperti sendi lutut yang harus menopang berat seluruh tubuh. Selanjutnya, tekanan pada lutut berlipat ganda saat kita berlari, naik tangga, atau berjalan pada permukaan yang tidak rata.

Sendi terdiri dari:

1. Kartilago:

      Lapisan yang keras tetapi licin, terdapat pada ujung setiap tulang.

      Kartilago mempunyai sifat viskoelastis yang memberikan lubrikasi pada gerakan, meredam hentakan pada gerakan cepat dan pendukung beban.

Fungsi utama kartilago :

·         Memungkinkan bergerak dalam rentang gerakan yang dibutuhkan

·         Mendistribusikan beban ke semua jaringan sendi, dengan demikian dapat mencegah kerusakan sendi.

·         Menstabilkan sendi selama digunakan.

      Kartilago merupakan jaringan avaskular, aneural, dan alimpatik. Karena kartilago avaskular, maka kondrosit diberi nutrisi oleh cairan sinovial. Dengan adanya gerakan siklis dan pembebanan sendi, nutrisi mengalir ke dalam kartilago, sedangkan imobiliasi, akan mengurangi suplai nutrisi. Kartilago mudah dikompresi, dan akan kehilangan tinggi normal sebanyak 40% apabila diberi beban. Kompresi meningkat pada area kontak dan meneruskan tekanan lebih merata ke tulang, tendon, ligamen dan otot.2

      Kartilago terdiri dari 65-80% air. Komponen lain yang membangun jaringan kartilago adalah : kolagen, proteoglikan, dan kondrosit.

2. Kolagen

            Protein berserabut. Kolagen juga merupakan unsur dari kulit, tendon, tulang dan jaringan penyambung lainnya.

3. Proteoglikan

            Kombinasi dari protein dan gula. Untaian proteoglikan dan kolagen membentuk anyaman seperti jala. Ini memungkinkan kartilago melentur dan menyerap hentakan fisik. Proteoglikan berkombinasi dengan molekul hialuronat di dalam agregat yang hidrofilik dan anionik, yang menjaga kandungan air agar tetap tinggi di dalam kartilago.

4. Kondrosit

            Sel yang ada di seluruh kartilago. Memelihara kartilago tetap sehat dan tumbuh. Kondrosit mengendalikan kartilago terus menerus dengan me-remodel secara biokimia dan struktur. Kadang kondrosit melepaskan enzim yang dapat merusak kolagen dan protein lain.

5. Kapsul Sendi

            Kantung membran yang liat yang mengikat semua tulang dan bagian

persendian lainnya menjadi satu.

6. Sinovium

            Membran tipis di dalam kapsul sendi.

7.  Cairan Sinovial

            Cairan lubrikasi sendi yang menjaga agar kartilago tetap licin dan

sehat.

8. Ligamen, tendon, dan otot

 Jaringan yang menjaga tulang agar stabil, dan memungkinkan persendian menekuk dan bergerak. Ligamen sifatnya liat, jaringan seperti tali yang menghubungkan tulang satu dengan lainnya.Tendon liat, seperti tali berserabut yang menghubungkan otot dengan tulang. Otot adalah ikatan dari sel-sel khusus yang bila distimulasi saraf akan berkontraksi menghasilkan gerakan.

1. 4.2 . Perubahan Patologi

            Kartilago sendi biasanya licin, mengkilat, dan basah; pada sendi sehat, kartilago melindungi permukaan yang bergerak satu sama lain dengan gesekan sekecil mungkin, seperti “gelas dengan gelas”. Kartilago biasanya menyerap nutrisi dan cairan seperti spons, dan ini dapat mempertahankan kartilago tetap sehat dan licin. Pada OA, kartilago tidak mendapatkan nutrisi dan cairan yang dibutuhkan. Lama-kelamaan kartilago dapat mengering dan retak, bukannya membuat gerakan halus sepeti “gelas pada gelas “, kartilago yang kasar bergerak sepert kertas amplas dengan kertas amplas lain. Pada kasus yang ekstrim habisnya kartilago menyebabkkan terjadinya kontak antara tulang dengan tulang. Rasa sakit pada OA tidak ada hubungannya dengan rusaknya kartilago tetapi timbul karena aktivasi dari nosiseptif ujung-ujung saraf di dalam sendi oleh iritan mekanis ataupun kimiawi. Nyeri pada OA dapat karena penggelembungan dari kapsul sinovial oleh peningkatan cairan sendi, mikrofaktur, iritasi

periosteal, atau kerusakan ligamen, sinovium, atau meniskus.

1. 4.3 Bagian tubuh yang sering terkena OA

OsteoArthritis sering terjadi di ujung jari tangan, ibu jari, leher, punggung

bawah, lutut dan panggul

1.      5 MANIFESTASI KLINIK OA

      Umur:

            Biasanya manula

      Gender:

            Umur <45 lebih banyak laki-laki2

            Umur >45 lebh banyak perempuan 2

      Simtom

ü  rasa nyeri, dalam, ngilu  sakit kalau digerakkan

ü  kaku pada sendi yang terkena

·      sembuh bila digerakkan, kambuh dengan diistirahatkan (fenomena gelling)

·       biasanya < 30 menit lamanya

·       Sering dipengaruhi oleh cuaca

·      Gerakan sendi yang terbatas

·      Dapat mengakibatkan keterbatasan aktivitas sehari-hari.

·       ketidak stabilan pada sendi penyangga beban

      Tanda, riwayat, pemeriksaan fisik

ü  Monoartikular atau oligoartikular

·         asimetrik

ü  Tangan

·         sendi distal interfalangeal

Heberden’s nodes (osteofit atau pembesaran tulang). Muncul knopknop

                                    kecil di ujung atau di tengah sendi jari tangan, atau di ujung sendi ibu jari                                       (Heberden’s nodes). Jari tangan dapat membesar, sakit kaku dan kebal.                                           Knop serupa dapat timbul di sendi tengan dari jari

ü  Sendi proksimal interfalangeal

·         Bouchard’s nodes (osteofit)

·         Dasar dari ibu jari juga dapat terkena OA.

·          Kadang knop ini berwarna merah, hangat, bengkak, dan nyeri, biasanya akibat dari trauma

ü  Sendi pertama carpometacarpal

·         osteofit memberikan kesan kelihatannya tangan berbentuk persegi.

·         OsteoArthritis di jari tangan adalah tipe yang penyebabnya kemungkinan karena faktor turunan.

·         Penderita perempuan lebih banyak (10 kali) dibanding laki-laki,terutama muncul setelah menopause.

·          OA di tangan dapat dibantu dengan obat, bidai atau denga pemanasan

ü  Lutut

·         Lutut adalah sendi utama penahan berat badan. Sebab itu lutut paling sering terkena OA.

·         Gejala: kaku, bengkak, sakit dan krepitus, sehingga mengakibatkan kesulitan untuk berjalan, menaiki tangga, bangkit serta duduk dll.

·          Bila tidak diobati, OA di lutut dapat mengakibabatkan cacat.

·         Obat-obat, penurunan berat badan, olahraga, dan alat penyangga dapat mengurangi rasa sakit.

·         Pada kondisi yang parah, dapat dilakukan bedah lutut.

ü  Panggul.

·         Yang terasa sakit adalah daerah lipat paha, panggul, dan bokong; sakit pada saat aktivitas menyangga beban

·         Kaku terutama sesudah istirahat

·          Gerakan sendi terbatas.

·          Penyangga seperti tongkat, walkers, dapat mengurangi tekanan di panggul.

·          Obat-obat, penyangga, olahraga dapat membantu mengurangi rasa

sakit dan meningkatkan gerakan.

·                                 Pada kondisi yang parah, dapat dilakukan bedah panggul

ü  Tulang belakang.

·                                 Yang paling sering terkena adalah tulang belakang L3 dan L4.

·                                 Kaku dan nyeri di leher atau tulang belakang bagian bawah dapat

disebabkan karena OA di tulang belakang

·                                 Lemas atau kebal di lengan dan kaki

·                                  Beberapa orang merasa lebih nyaman bila tidur di kasur yang keras atau

duduk dengan memakai bantal penyangga

·         Disamping nyeri, keterbatasan gerak, dan kompresi akar saraf berpotensi untuk timbulnya komplikasi

ü  Kaki.

·         Terutama sendi metatarsofalangeal

·          

      Pemeriksaan Fisik

ü  Observasi pada pemeriksaan sendi.

·         Proliferasi tulang, kadang-kadang radang sinovium

·         Peka terhadap sentuhan

·          Krepitus

·         Atrofi otot

·         Keterbatasan gerak pasif maupun aktif

·         Perubahan bentuk

ü  Evaluasi radiologi .

·                                    Awal OA ringan, Sering belum terlihat perubahan gambaran radiologi

·                                    OA moderat,  jarak sendi menyempit,  Osteofit marginal

·                                     OA lanjut, sendi bengkok, efusi

ü  Cairan sinovial.

·         Sangat kental

·         Leukositosis ringan (<2000 sel/mm)

ü  Nilai laboratorium.

·            Tidak ada test yang spesifik

·            Laju Endap Darah normal

            Bila terdapat beberapa sendi yang dikeluhkan atau ada simtom sistemik, maka harus

dipertimbangkan kemungkinan suatu bentuk Arthritis lain atau penyakit jaringan penyambung. Nyeri karena bursitis, tendinitis atau nyeri otot akan membuat diagnosis lebih sulit.          

1. 6 . DIAGNOSIS

            Diagnosis OA sederhana dikerjakan dengan menggali riwayat pengobatan

pasien, pemeriksaan fisik, dan temuan radiologi.

Sasaran Diagnosis:

• Membedakan antara Arthritis primer dan sekunder

• Menegaskan sendi yang mana yang terkena, keparahannya dan respons terhadap terapi 

    sebelumnya, menjadi dasar pengobatan selanjutnya.

1. 7  PROGNOSIS

            Prognosis pasien dengan OA primer bervariasi dan tergantung sendi mana yang terkena. Bila yang terkena adalah sendi penyangga beban atau tulang belakang maka kemungkinan terjadi morbiditas dan cacat. Pada OA sekunder, prognosis penyakit tergantung pada penyebabnya. Pengobatan OA dilakukan dengan menghilangkan rasa nyeri atau mencegah perkembangan penyakit, tetapi tidak dapat mengembalikan kerusakan yang sudah ada pada kartilago artikular.

1. 8 TERAPI

            Penatalaksanaan pasien OA dimulai dengan dasar diagnosis dari anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik, temuan radiografi, penilaian sendi yang terkena. Pengobatan harus direncanakan sesuai kebutuhan individual. Tujuan terapi adalah :

1.      menghilangkan rasa nyeri dan kekakuan

2.      menjaga atau meningkatkan mobilitas sendi

3.       membatasi kerusakan fungsi

4.      mengurangi faktor penyebab

Sasaran penatalaksanaan adalah:

1. mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup

            Terapi farmakologis untuk penatalaksanaan rasa nyeri, paling efektif bila dikombinasikan dengan strategi terapi non farmakologis. Terapi non farmakologis adalah dasar dari rencana asuhan kefarmasian untuk OA, harus dilaksanakan untuk semua pasien dan dimulai sebelum atau bersama-sama dengan analgesik sederhana seperti parasetamol. Komunikasi antara pasien, klinisi, dan farmasis merupakan faktor yang penting dalam penatalaksanaan rasa nyeri; hasil

terapi terbaik dapat dicapai dengan aliansi pihak-pihak ini.

Pendekatan secara umum:

            Terapi untuk setiap pasien OA tergantung dari distribusi dan keparahan sendi yang

terlibat, penyakit lain yang menyertai, obat-obatan lain yang dipakai, dan alergi. Penatalaksanaan setiap individu dengan OA dimulai dengan edukasi pasien, terapi fisik, pengurangan berat badan atau pemakaian alat bantu

1. 8.1 Terapi Non Farmakologis untuk OA

• Edukasi pasien

• Terapi Fisik, okupasional, aplikasi dingin/panas

• Latihan Fisik

• Istirahat dan merawat persendian

• Penurunan berat badan

• Bedah (pilihan terakhir)

• Akupunktur

• Biofeedback

• Cognitive Behavioural Therapy

• Hipnosis

• Teknik relaksasi (yoga dan meditasi) dll

1. 8.1.1.Edukasi Pasien

            Edukasi pasien, keluarga pasien, teman, adalah bagian integral dari penatalaksanaan

OA. Pasien harus didorong untuk berpartisipasi dalam program-program yang ada misalnya:

• Program edukasi pasien

• Program self-management

• Kelompok pendukung Arthritis dsb

            Dalam studi-studi ternyata pasien yang berpartisipasi akan mengalami penurunan rasa

nyeri, penurunan frekuensi kunjungan ke dokter, peningkatan aktivitas fisik, dan peningkatan kualitas hidup. Pasien didorong untuk membaca brosur, pamflet, buku panduan dan melakukan

konseling tentang OA yang di dapat dari perkumpulan penderita OA, internet dan dari

mana saja.

Dalam program ini pasien belajar memahami OA :

• Proses penyakit

• Prognosis

• Pilihan terapi

• Perubahan paradigma: bahwa OA dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat

  dihindari, merupakan proses penuaan

            Selain itu belajar mengurangi rasa sakit, latihan fisik dan relaksasi, komunikasi dengan staf kesehatan, dan pemecahan masalah, dapat menghadapi secara fisik, emosi dan mental, mempunyai kendali lebih baik terhadap OA, meningkatkan percaya diri untuk hidup aktif dan mempunyai hidup yang tidak tergantung orang lain. Hasil studi menegaskan bahwa konsep peningkatan komunikasi dan edukasi adalah factor penting untuk mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan fungsi pada pasien OA, selain itu bahwa program ini menguntungkan untuk jangka panjang.

1. 8.1.2 Body, Mind, Spirit

            Untuk menjadi sehat dibutuhkan perhatian khusus dari tubuh, pikiran dan spiritual.

Untuk menjadi sehat juga membutuhkan sikap mental yang positip. Pasien harus memutuskan untuk berbuat semaksimal mungkin bila tantangan OA terjadi. Untuk menjadi sehat bukan datang begitu saja. Membutuhkan upaya, setiap hari dan dengan sikap hidup yang baik, hal ini akan tercapai.

1. 8.1.3 Terapi Fisik & Occupational Therapy

            Mengurangi rasa sakit dengan cara non farmakologik Terapi fisik dengan panas atau dingin dan latihan fisik akan membantu menjaga dan mengembalikan rentang gerakan sendi dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot. Mandi atau berendam air hangat akan mengurangi rasa sakit dan kekakuan.

Efek fisiologi dari suhu adalah relaksasi otot dan mengurangi rasa sakit. Walau demikian pemakaian panas harus dipertimbangkan secara komprehensif bagi pasien OA

Penderita ada yang melakukan penyembuhan tanpa obat.

• Handuk hangat, kantung panas (hot packs), atau mandi air hangat, dapat

             mengurangi kekakuan dan rasa sakit.

• Kadang kantung es (cold packs) dibungkus handuk dapat menghilangkan rasa

             sakit atau mengebalkan bagian yang ngilu. Tanyakan kepada dokter atau terapi

           mana yang lebih cocok bagi pasien. Untuk OA di lutut, pasien dapat memakai

           sepatu dengan sol tambahan yang empuk untuk meratakan pembagian tekanan

           akibat berat, dengan demikian akan mengurangi tekanan di lutut.

1. 8.1.4 Latihan Fisik

            Penelitian menunjukkan bahwa latihan fisik adalah penyembuhan yang paling baik

untuk OA. Olahraga dapat meningkatkan suasana hati (mood) dan harapan (outlook), mengurangi rasa sakit, meningkatkan fleksibilitas, memperbaiki jantung dan aliran darah, menjaga berat badan, dan memperbaiki kebugaran secara umum. Olahraga juga tidak mahal, bila dilakukan dengan benar, tidak ada efek samping. Jumlah dan bentuk olahraga tergantung dari         persendian yang terlibat, kestabilan dan apakah sudah pernah dilakukan pembedahan.

Dengan latihan fisik secara teratur (penguatan, rentang gerakan, isometrik, isotonik, isokinetik, postural), kartilago dapat dipertahankan tetap sehat, mendorong gerakan, dan membantu pengembangan otot dan tendon untuk meredam tekanan dan mencegah kerusakan selanjutnya akibat OA. Sebaliknya inaktivitas dan imobilisasi walau untuk periode pendek akan memperburuk atau mempercepat berkembangnya OA. Latihan fisik dan penguatan quadriseps akan meningkatkan fungsi fisik dan mengurangi kecacatan, rasa sakit, pemakaian analgesik. Ada panduan dari American Geriatrics Society untuk latihan fisik bagi pasien OA. Lebih dianjurkan latihan fisik isometrik dibandingkan dengan isotonik karena isotonik akan memperburuk sendi

yang terkena. Latihan fisik harus diajarkan kepada pasien sebelum pasien mempraktekan di rumah. Latihan fisik sebaiknya dilakukan tiga sampai empat kali sehari. Bila terasa sakit, kurangi pengulangan. Rujukan kepada terapis fisik atau okupasi sangat dibutuhkan bagi pasien yang sudah cacat fungsi sendinya. Terapis dapat menilai kekuatan otot, stabilitas sendi, dan dapat

merekomendasikan latihan fisik dan metoda untuk melindungi sendi yang terkena, dari tekanan berlebihan. Terapis juga dapat memberikan alat bantu seperti tongkat, beban, dsb yang dipakai saat latihan fisik maupun kegiatan sehari-hari.

Latihan Fisik

ü  Latihan Fisik Penyembuhan

·                     Menjaga sendi bekerja sebaik mungkin

ü  Latihan Fisik Aerobik

·               Meningkatkan kekuatan dan kebugaran, dan mengontrol berat badan

Pasien harus belajar melakukan latihan ini secara benar, karena kalau tidak, justru

dapat menimbulkan masalah.

Contoh latihan fisik:

1. Latihan untuk menguatkan

Latihan dengan ban elastik, alat tidak mahal, menambah resistensi

2. Aktivitas aerobik

            Membuat paru dan peredaran darah lebih baik

3. Aktivitas rentang gerakan

            Membuat sendi lentur, lemah gemulai

4. Latihan kegesitan, ketangkasan

             Menjaga kegesitan sehari-hari

5. Latihan untuk menguatkan leher dan punggung

            Menguatkan tulang belakang kuat dan lentur

            Ada beberapa penyakit yang merupakan kontraindikasi untuk latihan fisik.

Kombinasi aerobik (berjalan), latihan resistensi (olahraga beban), dan peregangan(yoga) akan sangat membantu pasien OA.

Pasien OA sebaiknya melakukan beberapa jenis latihan fisik untuk keuntungan yang

Berbeda

1. 8.2 Istirahat dan merawat persendian

            Rencana penyembuhan termasuk penjadwalan istirahat. Pasien harus belajar

mendeteksi tanda-tanda tubuh, dan tahu kapan harus menghentikan atau memperlambat aktivitas, untuk mencegah rasa sakit karena aktivitas berlebihan. Beberapa pasien merasakan teknik relaksasi, pengurangan stres, dan biofeedback sangat membantu. Beberapa pasien menggunakan tongkat atau bidai untuk melindungi persendian dari tekanan. Bidai atau penahan (braces) memberikan dukungan ekstra pada otot yang lemah. Mereka juga menjaga persendian pada posisi yang benar selama tidur maupun beraktivitas. Bidai hanya dipakai untuk masa terbatas sebab otot membutuhkan latihan untuk mencegah kekakuan dan kelemahan. Terapis atau dokter dapat membantu menentukan bidai yang tepat.

1. 8.2.1 Pengendalian Berat Badan

             Kelebihan berat badan meningkatkan beban biomekanik pada sendi penyangga

berat dan ini adalah prediktor tunggal paling baik dari kebutuhan operasi sendi. Pengurangan berat badan dikaitkan dengan pengurangan simtom dan kecacatan. Walau penurunan hanya 5 lb (2,5Kg) dapat menurunkan tekanan biomekanik pada sendi penyangga beban. Walau intervensi diet untuk yang berat badan berlebih masuk akal, tetapi ini membutuhakan motivasi yang kuat

dan program penurunan badan yang terstruktur. Diet yang sehat dan olahraga akan sangat membantu.

Langkah penatalaksanaan OA pada pasien manula

 

                                                      

1. 8.3 Pembedahan

            Bagi banyak orang, operasi dapat menghilangkan rasa sakit dan cacat akibat

OA. Operasi dilakukan untuk:

1.      Mengambil serpihan-serpihan tulang dan kartilago di sendi bila menyebabkan simtom mekanis dari mengunci dan buckling.

2.      Menghaluskan permukaan tulang

3.      Mereposisi tulang

4.       Mengganti sendi.

            Ahli bedah akan mengganti sendi yang sakit dengan sendi artifisial, disebut prostese .

Dapat dibuat dari metal alloy, plastik dengan densitas tinggi, dan keramik. Dapat dihubungkan dengan permukaan tulang dengan sejenis semen. Sendi artifisial dapat tahan selama 10-15 tahun atau lebih. 10% dari sendi artifisial membutuhkan revisi. Ahli bedah memilihkan desain dan komponen prostese sesuai dengan berat pasien, sex, umur, tingkat aktivitas dan kondisi medis lain.

            Keputusan untuk dibedah tergantung beberapa hal. Dokter maupun pasien menganggap tingkat kecacatan, intensitas rasa sakit, gangguan dengan gaya hidup , umur , dan pekerjaan pasien. Saat ini, lebih dari 80% dari kasus bedah OA adalah penggantian sendi panggul dan lutut. Setelah operasi dan rehabilisasi, pasien biasanya hilang rasa nyeri dan bengkaknya berkurang , dan lebih mudah bergerak.

1. 9 TERAPI FARMAKOLOGIS

            Dokter meresepkan obat untuk menghilangkan atau mengurangi rasa sakit dan

meningkatkan fungsi. Banyak faktor yang dipertimbangkan dalam memberi obat untuk pasien OA :

1.  Intensitas rasa sakit
2. Efek samping yang potensial dari obat.
3.  Penyakit penyerta

Pasien harus memakai obat secara hati-hati dan menceriterakan semua perubahan yang terjadi pada dokter. Obat-obat dibawah ini yang sering dipakai

1. 9.1 Parasetamol

      ACR (American College of Rheumatology) merekomendasikan parasetamol sebagai obat pertama dalam penatalaksanaan nyeri, karena relatif aman, efikasi, dan harga murah dibanding NSAID.

      Penghilang rasa sakit setara dengan aspirin, naproksen, ibuprofen, dan beberapa NSAID bagi beberapa pasien dengan OA. Walau demikian ada beberapa pasien mempunyai respons lebih baik dengan NSAID

      Tidak mengurangi peradangan

      Tidak mengiritasi lambung, relatif lebih aman, harga lebih murah

      Peringatan: pasien dengan penyakit hati, peminum berat alkohol, dan yang minum antikoagulan atau NSAID harus hati-hati minum parasetamol

       Drug of choice bagi pasien dengan masalah ginjal

       

Farmakologi dan mekanisme kerja

            Bekerja pada susunan saraf pusat (SSP) untuk menghambat sintesa prostaglandin,

(yang berfungsi meningkatkan sensasi rasa nyeri). Dengan cara memblok kerja siklooksigenase pusat. Parasetamol oral diabsorpsi, mencapai konsentrasi puncak 1-2 jam, diaktivasi di hati

dengan cara konjugasi dengan sulfat atau glukoronid, dan metabolitnya diekskresi lewat ginjal.

Efikasi

            Parasetamol, penurun rasa sakit ringan sampai sedang, 2,6-4g/hari setara dengan aspirin 650mg empat kali sehari, ibuprofen 1200-2400mg/hari, naproksen 750mg/hari, seperti halnya NSAID lain.

Efek yang merugikan (Adverse Effect)

            Parasetamol walaupun aman, tetap ada risiko, terutama bagi individu yang

mempunyai risiko sakit hati atau pemakaian overdosis atau konsumsi alkohol, akan

menimbulkan hepatoksisitas, kemungkinan dapat terjadi sampai fatal.  Kemungkinan juga pada pemakaian jangka panjang akan mengganggu ginjal.

Interaksi Obat-Obat

            Interaksi dengan obat-obat di bawah ini dapat meningkatkan risiko hepatoksisitas

ü  Barbiturat, Hidantoin, INH, Karbamazepin, Rifampisin

ü  Memperpanjang waktu paruh warfarin, pantau kadar waktu protrombin. Pemakaian jangka panjang dengan dosis maksimal parasetamol pada pasien

                        dalam pengobatan warfarin dapat meningkatkan efek antikoagulan dari warfarin,

                        sebab itu membutuhkan pengawasan melekat.

1. 9.2 NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug)

            NSAID adalah suatu kelas obat yang dapat menekan inflamasi melalui inhibisi enzim

cyclooxygenase (COX). Efek penting dalam mengurangi rasa sakit. NSAID memberikan rasa nyaman bagi banyak orang dengan masalah persendian kronis, tetapi juga menimbulkan masalah penyakit gastrointestinal yang serius.

Contoh NSAID

NSAID
Non selective	Aspirin	Obat bebas
	Ibuprofen	Obat bebas
	Diklofenak
	Naproksen
	Sulindak
	Ketoptofen
	Indometasin
	Tolmetin
	Piroksikam
Selective	Celecoxib
	valdecoxib

Bagaimana meminimalkan resiko

1. Hanya dipakai bila memang dibutuhkan

      ACR (American College of Rheumatology) merekomendasikan untuk mulai dengan parasetamol

      Bila tidak ada perbaikan, dicoba exercise (sesuai anjuran dokter), fisioterapis, kemungkinan dapat menghindarkan dari obat

       Pilihan terakhir memakai NSAID

2. Waspada resiko individual

      Secara statistik wanita, manula, yang paling beresiko minum NSAID

      Resiko bertambah dengan lama pengobatan, dosis, dan pemakaian bersamaan steroid , adanya penyakit gastrointestinal sebelumnya

3. Pakai dosis efektif terendah

      Pakai dosis terendah dan hanya selama dibutuhkan saja.

      Menurut penelitian, ibuprofen, diklofenak, naproksen termasuk yangpaling aman. Tetai masih banyak laporan yang bertentangan.

4. Sembuhkan atau cegah tukak.

      Ada kecenderungan untuk memakai berbagai anti-ulcer bersamadengan NSAID terutama bagi yang beresiko

• H2 blocking drugs (ranitidine)
• Prostaglandin (misoprostol)
• Proton Pump Inhibitor / PPI (omeprazol)

      Bila ada tukak harus disembuhkan.

Hal yang harus diperhatikan pada pemakaian NSAID

1. Semua NSAID bekerja sebagai penghilang rasa sakit dalam dosis rendah, dan menghilangkan peradangan dalam dosis tinggi
2. Pemakaian NSAID memerlukan kewaspadaan bagi pasien yang sedang minum anti koagulan, kortikosteroid, 3 mempunyai riwayat penyakit lambung, gagal jantung, hipertensi, asma, gagal ginjal, sirosis hati, manula >=65
3.  Misoprostol dapat diberikan untuk mengurangi masalah saluran pencernaan
4. COX-2 inhibitor : Pemakaian harus mempertimbangkan adanya risiko terjadinya kardiovaskular trombotik, termasuk non-fatal miokardial infark dan non-fatal stroke terutama bila dipakai dalam dosis tinggi.

Farmakologi dan Mekanisme Kerja

            Prinsip mekanisme NSAID sebagai analgetik adalah blokade sintesa prostaglandin

melalui hambatan cyclooxcigenase (Enzim COX-1 dan COX-2), dengan mengganggu

lingkaran cyclooxygenase. Enzim COX-1 adalah enzim yang terlibat dalam produksi prostaglandin gastroprotective untuk mendorong aliran darah di gastrik dan menghasilkan bikarbonat. COX-1 berada secara terus menerus di mukosa gastrik, sel vascular endotelial, platelets, renal collecting tubules, sehingga prostaglandin hasil dari COX-1 juga berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah di ginjal.  Sebaliknya enzim COX-2 tidak selalu ada di dalam jaringan, tetapi akan cepat muncul bila dirangsang oleh mediator inflamasi, cedera/luka setempat, sitokin, interleukin, interferon dan tumor necrosing factor. Blokade COX-1 (terjadi dengan NSAID nonspesifik) tidak diharapkan karena mengakibatkan tukak lambung dan meningkatnya risiko pendarahan karena adanya hambatan agregasi platelet. Hambatan dari COX-2 spesifik dinilai sesuai dengan kebutuhan karena tidak memiliki sifat di atas, hanya mempunyai efek antiinflamasi dan analgesik

SINTESA PROSTAGLANDIN DAN LEUKOTRIN.

Ket: COX 1 & COX 2 adalah enzim cyclooxygenase 1 dan 2

            NSAID nonspesifik dan COX-2 inhibitor memperlihatkan perbedaan mekanisme. NSAID nonspesifik menembus bagian enzim yang aktif pada kedua enzim COX-1 dan COX-2 dan menghalangi masuknya substrat asam arakhidonat. Sebaliknya COX-2 inhibitor lebih poten menghalangi COX-2, dan tidak mempengaruhi COX-1.

            Walaupun paradigma COX-2 memiliki keunggulan, ada beberapa isu dan observasi

tentang enzim- enzim COX dan NSAID yang harus dicermati dan dapat menyebabkan implikasi keamanan COX-2 inhibitor. Perlindungan lambung oleh COX-1 dan gastropati melalui hambatan COX-1 tidak sesederhana itu. Aktivitas COX-2 di mukosa lambung akan membantu pada beberapa situasi. COX-2 di indus oleh adanya luka di lambung dan terlihat dipinggir tukak pada

manusia, dan COX-2 inhibitor menghambat penyembuhan tukak pada manusia

dan binatang .

            Aktivitas COX-2 menguntungkan fungsi ginjal. COX-2 memiliki sifat konstitutif di ginjal, dan ditribusi intrarenal dan regulasi pengaturan kadar garam dianggap bahwa COX-2 membantu pengaturan hemodinamika ginjal pada beberapa situasi

Mekanisme analgesik COX-2 inhibitor tidak dapat dianggap sepele, sebab COX-2 inhibitor mengurangi rasa nyeri, bahkan pada kondisi noninflamatori

Kontroversi klinis

            Terjadi kontroversi tentang COX-2 inhibitor apakah meningkatkan risiko kardiovaskular pada beberapa pasien. Walaupun terjadi kontroversi ini, COX-2 specific inhibitor menghilangkan rasa nyeri dengan risiko lebih rendah pada lambung dibanding NSAID nonspesifik. COX-2 inhibitor, dikelompokkan dengan nama „coxib“ oleh WHO telah dipakai secara meluas. Obat ini terus diteliti bukan hanya untuk profil efikasi dan toksisitas untuk Arthritis, tetapi untuk kemungkinan pemakaian seperti penyakit Alzheimer dan kanker colorectal

Farmakokinetik

            NSAID memiliki banyak kesamaan dalam farmakokinetik. Yang paling penting

adalah perbedaan paruh waktu dengan rentang dari 1 jam untuk tolmetin sampai 50

jam untuk piroksikam, mempengaruhi frekuensi dosis dan ketaatan terapi.

Efikasi

            NSAID dipakai bila parasetamol tidak efektif, atau untuk OA inflamatori. Semua

NSAID dan aspirin memiliki efek analgesik dan antiinflamatori yang hampir sama. Efek analgesik mulai terasa dalam waktu jam-an, sedangkan antiinflamasi terasa setelah 2-3 minggu dengan terapi yang terus menerus. Dari penelitian tidak ditemukan ranking efikasi. Dokter menyadari pasien akan memilih berdasarkan pengalaman pribadinya. Untuk menilai efikasi obat untuk pasien, harus dicoba selama 2-3 minggu untuk satu macam obat dengan dosis yang

dibutuhkan. Bila gagal dicoba NSAID lain sampai ditemukan yang efektif. Pasien diberi informasi dan harus patuh. Mengkombinasikan 2 NSAID dalam waktu yang sama, tidak ada gunanya, karena akan meningkatkan efek yang tidak diinginkan tanpaada keuntungan.  COX-2 inhibitor mempunyai efikasi sama dengan NSAID non spesifik dalamberfungsi sebagai analgesik.

Efek Samping

Efek pada lambung dari NSAID

Keluhan kecil:

            Mual, dispepsia, anoreksia, rasa sakit di lambung, flatulen, diare terjadi pada

10-60% pasien. Untuk mengurangi efek ini NSAID sebaiknya dimakan dengan makanan atau susu, kecuali obat dengan enteric coated , jangan dimakan dengan susu atau antasid

Semua NSAID mempunyai kecenderungan menyebabkan pendarahan di saluran pencernaan. NSAID anion memasuki sel mukosa lambung, melepaskan ion hydrogen dan terkonsentrasi dalam sel-sel, dengan sel mati atau rusak. Luka pada mukosa lambung juga dapat disebabkan oleh NSAID yang menghambat terjadinya prostaglandin yang berfungsi sebagai gastroprotektor.

Efek pada lambung dari COX-2 inhibitor

            Untuk mengobati pasien OA dengan risiko tinggi komplikasi dengan NSAID, ACR

menganjurkan COX-2 inhibitor atau NSAID dikombinasikan dengan proton pump inhibitor (PPI) atau misoprostol. Studi membandingkan tukak yang terjadi pada pasien setelah makan obat COX-2 inhibitor (Celecoxib) dan NSAID (Naproksen) selama 12 minggu. Hasilnya ternyata sangat sedikit untuk Celecoxib ( 4-8%) dan naproxen (26%), plasebo (4%). Banyak lagi studi seperti ini dilakukan, juga dengan waktu yang lebih panjang, FDA menyimpulkan bahwa walaupun kecenderungan celecoxib lebih menguntungkan, obat ini belum menunjukkan superioritas secara statistik disbanding NSAID nonspesifik untuk saluran pencernaan bagian atas secara signifikan. Kesimpulan, ada bukti menunjukkan bahwa bahwa COX-2 inhibitor mengurangi risiko toksisitas pada GI dibanding dengan NSAID nonspesifik,hal ini penting untuk

dipertimbangkan bagi pasien yang mempunyai risiko tinggi luka di lambung.

Toksisitas lain yang berkaitan dengan NSAID

            NSAID dapat menyebabkan penyakit ginjal, termasuk insufisiensi renal akut, hiperkalemia, nekrosis papilari ginjal. Data klinis sindrom ginjal: meningkatnya serum kreatinin, BUN, hiperkalemia, meningkatnya tekanan darah, edema peiferal, penambahan berat badan.

COX-2 inhibitor juga berpotensi mengakibatkan toksistas ginjal; Bukti mutakhir COX-2 inhibitor juga berisiko untuk pasien kardiovaskular Coxib dan NSAID tidak biasa menyebabkan hepatitis.

Glukosamin dan Chondroitin

            Glucosamine dan chondroitin sulfate sendiri-sendiri atau dalam kombinasi tidak

menurunkan rasa sakit secara efektif untuk keseluruhan kelompok pasien dengan OA

lutut. Keduanya efektif untuk subkelompok pasien dengan rasa nyeri yang moderat

sampai parah.

Obat-obat lain

      Obat luar: krem, gosok, spray (capsaicin spray), metilsalisilat

      Kortikosteroid: antiinflamasi yang kuat, dapat diberikan secara suntik padasendi . Ini adalah tindakan untuk jangka pendek, tidak disarankan untuk lebihdari 2-3 x suntik per tahun. Tidak diberikan per oral

      Asam hyaluronidase: disuntikkan di sendi, biasanya untuk OA lutut. Zat ini

adalah komponen dari sendi, terlibat dalam lubrikasi dan nutrisi sendi

Terapi

	Obat	Dosis dan frekuensi	Dosis maksimum (Mg/hari)
ANALGESIK ORAL
1.	Paracetamol	325-650 mg setiap 4-6 jam atau 1 g 3-4 x/hari	4000 mg
2.	Tramadol	50-100mg, setiap 4-6 jam	400 mg
NONSTEROIDAL ANTIINFLAMATORY DRUGS (NSAID) Acetylated salicylates
3.	Aspirin,	Untuk rasa sakit : 325-650 setiap 4-6 jam Untuk inflamasi : 3600 mg/hari dalam dalam dosis terbagi	3600 mg
ASAM ASETAT
4.	Etodolac	800-1200mg/hari dlm dosis terbagi	1200 mg
5.	Diklofenak	100-150mg/hari dalam dosis terbagi	200 mg
6.	indometasin	25 mg 2-3 x/hari 75 mg SR 1x /hari	200 mg 150 mg
7.	Ketorolak	10 mg setiap 4-6 jam	40 mg
8.	Nabumeton	500-100mg 1-2 x sehari	2000mg
Asam Propionat
9.	Ibuprofen	1200mg-3200 mg/hr dalam 3-4 kali dosis terbagi	3200 mg
10.	ketoprofen	150-300 mg/hr dalam dosis terbagi	300 mg
11.	Naproxen	250-500mg 2x/hari	1500 mg
12.	Naproxen sodium	275-550mg 2x/hari	1375 mg
Fenamat
13.	Asam mefenamat	250 mg setiap 6jam	1000 mg
Oxikam
14.	Piroksikam	10-20 mg/hari	20 mg
15.	Meloksikam	7,5 mg/hari	15 mg
Coxib
16.	Celecoxib	100mg 2x sehari/200 mg/hari	200 mg
17.	Valdecoxib	10 mg/hari	10 mg
LAIN-LAIN
18.	Glukosamin sulfat	500 mg 3x /hari 1500 mg sekali sehari	1500 mg
Topikal
19.	Capsaicin 0,025 % atau 0,075 %	Pakai pada sendi yang sakit 3-4 x /hari

2. ARTHRITIS GOUT (PIRAI)

            Istilah gout menggambarkan suatu spektrum penyakit termasuk hiperurisemia, serangan akut pada sendi beberapa kali yang berkaitan dengan adanya monosodium urat dalam leukosit yang ditemukan diantaranya pada cairan sendi sinovial, endapan kristal monosodium urat dalam jarigan (tofi), penyakit ginjal interstisial, nefrolitiasis asam urat. Kondisi hiperurisemia dapat hanya berupa peningkatan kadar asam urat dalam serum yang abnormal, tetapi asimtomatik.

Untuk menentukan risiko untuk gout, hiperurisemia didefinisikan sebagai kondisi konsentrasi urat yang supersaturasi . Dengan definisi ini konsentrasi urat lebih besar dari 7,0mg/dL adalah abnormal dan dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk gout.

2. 1  EPIDEMIOLOGI

2. 1.1 Prevalensi

            Menurut studi, konsentrasi asam urat (risiko gout), berkorelasi dengan umur, kadar

kreatinin dalam serum, kadar nitrogen urea dalam darah, gender laki-laki, tekanan darah, berat badan, dan konsumsi alkohol.Ada korelasi langsung antara kadar asam urat dalam serum dengan insidensi dan prevalensi gout.

Genetika

Ternyata 18% penderita gout mempunyai sejarah keluarga dengan hiperurisemia, dan terjadiya gout cenderung meningkat bila kadar asam urat meningkat.   

Hubungan insidensi gout dengan obesitas

Obesitas

            Informasi ini membuktikan bahwa kenaikan berat badan ada hubungannya dengan

gout. Kebanyakan kasus gout diakibatkan oleh karena berat badan berlebih, terutama bila BMI >25. (Body Mass Index /BMI= Berat badan dalam kg dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter)

Informasi ini juga mengkonfirmasikan bahwa mengurangi berat badan akan mengurangi risiko terjadinya gout. Ini adalah alasan lain mengapa gemuk itu tidak sehat.

Hipertensi

            Studi di Inggris meneliti insidensi gout pada laki-laki dan perempuan penderita hipertensi selama 8 tahun. Insidensi pada perempuan hipertensi dan kontrol rendah, tetapi pada laki-laki risiko terkena gout adalah empat kalinya bila tanpa terapi diuretik, dan enamkali apabila dalam terapi diuretik

Faktor Risiko Gout

1. Umur
2. Laki-laki
3. Hiperurisemia
4.  Sejarah keluarga
5. Genetik
6. Hipertensi
7. Obesitas
8. Konsumsi alkohol
9. Fungsi ginjal menurun
10. Trauma

2. 2ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI

            Asam urat merupakan hasil akhir dari metabolisme purin, suatu produk sisa yang tidak mempunyai peran fisiologi.Suatu enzim yang menguraikan asam urat menjadi alantoin yang larut dalam air. Asam urat yang terbentuk setiap hari di buang melalui saluran pencernaan atau Ginjal, pada keadaan normal, jumlah asam urat terakumulasi pada laki-laki kurang lebih 1200mg dan pada perempuan 600mg. Jumlah akumulasi ini meningkat beberapa kali lipat pada penderita gout. Berlebihnya akumulasi ini dapat berasal dari produksi berkelebihan atau ekskresi yang kurang. Meskipun asupan purin berlebih, dalam keadaan normal, seharusnya ginjal dapat mengekskresikannya. Pada kebanyakan pasien gout (75-90%), clearence asam urat oleh ginjal sangat menurun Produksi normal asam urat dalam tubuh manusia dengan fungsi ginjal normal dan diet bebas purin adalah 600mg per hari. Meningkat pada penderita gout maupun hiperurisemia. Hiperurisemia didefinisikan sebagai konsentrasi asam urat dalam serum yang melebihi 7mg/dL. Konsentrasi ini adalah batas kelarutan monosodium urat dalam plasma. Pada konsentrasi 8mg/dL atau lebih, monosodium urat lebih cenderung mengendap di jaringan. Pada PH 7 atau lebih asam urat ada dalam bentuk monosodium urat. Purin dalam tubuh yang menghasilkan asam urat, berasal dari tiga sumber: purin dari makanan, konversi asam nukleat dari jaringan, pembentukan purin dari dalam tubuh. Ketiga-tiganya masuk dalam lingkaran metabolisme menghasilkan diantaranya asam urat.  Beberapa sistim enzim mengatur metabolisme purin. Bila terjadi sistim regulasi yang abnormal maka terjadilah produksi asam urat yang berlebihan. Produksi asam urat berlebihan ini dapat juga terjadi karena adanya peningkatan penguraian asam nukleat dari jaringan, seperti pada myeloproliferative dan lymphoproliferative disorder. Purin dari makanan tidak ada artinya dalam hiperurisemia, selama semua sistim berjalan dengan normal.

            Dua abnormalitas dari dua enzim yang menghasilkan produksi asam urat berlebih: peningkatan aktivitas Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase menyebabkan peningkatan konsentrasi PRPP. PRPP adalah kunci sintesa purin, berarti juga asam urat. Yang kedua adalah defisiensi hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT). Defisiensi HGPRT meningkatkan metabolisme guanine dan hipoxantin menjadi asam urat.  Berkurangnya ekskresi asam urat ditemukan pada kurang lebih 90 % penderita gout. Penyebab kurangnya ekskresi asam urat tidak diketahui, tetapi faktor seperti obesitas, hipertensi, hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal, konsumsi alkohol dan obat obatan tertentu memegang peranan. Beberapa obat-obatan dapat menyebabkan hiperurisemia dan gout. Diuretik loop dan tiazid, yang menghalangi ekskresi asam urat pada distal tubular, adalah obat penyebab hiperurisemia. Jarang menyebabkan gout akut, tetapi mendorong terbentuknya tofi di sekitar sendi yang rusak, terutama pada jari. Salisilat dosis rendah memberi efek yang sama. Obat sitoksik menyebabkan

produksi asam nukleat berlebih pada pengobatan leukemia, limfoma, karena mereka meningkatkan kecepatan sel mati. Yang perlu diketahui juga berkaitan dengan patofisiologi GA adalah kelarutan asam urat berkurang pada cuaca yang dingin dan pH yang rendah. Kemungkinan penyebab mengapa pada cuaca dingin lebih terasa nyeri. Selain itu estrogen cenderung mendorong ekskresi asam urat, kemungkinan penyebab mengapa insidensi perempuan premenopause rendah.

2.3 TANDA-TANDA KLINIS, DIAGNOSIS

            Gout adalah penyakit yang didiagnosis oleh simtom bukan oleh hasil pemeriksaan labororium. Kenyataan hiperurisemia yang asimtomatis yang ditemukan secara kebetulan, biasanya jarang membutuhkan terapi. Hiperurisemia adalah faktor risiko gout, tetapi beberapa pasien dengan serum asam urat normal dapat mendapat serangan gout. Sebaliknya banyak orang hiperurisemia yang tidak mendapat serangan gout. Gout adalah Diagnosis klinis, sedangkan hiperurisemia adalah kondisi biokimia . Membedakan pasien GA dengan penderita gout like syndrom termasuk membedakan dengan septic Arthritis, rheumatoid Arthritis, osteoArthritis, errosive osteoArthritis, psoriasis, calcium pyrophosphate dehydrate crystal (CPPD) deposition penyakit (pseudogout), xanthomatosis, amyliodosis. Diagnosis definitive, dikonfirmasikan dengan analisa cairan sendi. Cairan synovial pasien GA mengandung kristal monosodium urat (MSU) yang negatif birefringent (refraktif ganda) yang juga ditelan oleh neutrofil (dilihat dengan mikroskop sinar terpolarisasi)

      Analisa cairan sinovial dan kultur sangat penting untuk membedakan septic Arthritis dengan GA

      RA cenderung terjadi simetris dan lebih dari 60% kasus adalah factor reumatoid positif (RF+)

      GA cenderung tidak simetris dan faktor rheumatoid negatif (RF-)

      Erosive Arthritis kebanyakan terjadi pada perempuan, yang terkena: tangan, pergelangan tangan.

      Hiperurisemia sering terjadi pada pasien psoriasis, dan adanya lesi kulit membedakan kasus ini dengan GA.

      Pseudogout, disebabkan oleh deposisi kristal CPPD di persendian, terjadi secara umum pada manula.

       Kalsifikasi CPPD di cartilage terjadi di beberapa sendi, sedangkan GA cenderung monoartikular (terjadi pada sendi tunggal) dan diasosiasikan dengan pembengkakan jaringan lunak dengan jarak artikular normal bila diperiksa secara radiografis.

      Nodul jaringan lunak pada permukaan extensor sering terlihat dengan xanthomatosis, seperti hiperkolesterolemia. Selanjutnaya xanthomatosis tidak ada kaitannya dengan kristal MSU. Amyloidosis sering dikelirukan dengan gout tophaceous . Untungnya, amyloidosis sering simetris.

            Untuk banyak orang, gout awalnya menyerang sendi dari ibu jari kaki. Kadang selama

penyakit berjalan, gout akan menyerang ibu jari kaki sebanyak 75% pasien. Bagian

lain yang dapat terserang diantaranya adalah pergelangan kaki, tumit, pergelangan

tangan, jari, siku.

2.3.1  Diagnosis

Kriteria Diagnosis Gout Akut

Tentatif Diagnosis klinis dari gout

Pada pasien yang sesuai dengan paling sedikit 6 kriteria Diagnosis di bawah ini:

• Lebih dari satu serangan Arthritis akut

• Maksimum inflamasi timbul dalam waktu 24 jam

• Serangan monoArthritis (85%-90% dari serangan awal)

• Sendi kemerah-merahan

• Sendi MTP pertama nyeri atau bengkak

• Serangan unilateral sendi MTP pertama (50%-70% awal, akhirnya 90% )

• Serangan unilateral pada sendi tarsal (ct, instep= dorsal arkus kaki, kura-kura kaki)

• Tofi (dugaan klinis atau dibuktikan secara histologi)

• Hiperurisemia

• Sendi bengkak asimetris (klinis atau x-ray)

• Temuan x-ray termasuk subkortikal cyst(s) tanpa erosi dalam sendi

• Serangan berhenti total (hilangnya semua simtom dan tanda-tanda)

• Tidak ada mikroba dalam cairan sinovial

Pada pasien yang mempunyai semua kriteria Diagnosis di bawah ini

• Sejarah berulang monoArthritis akut

• Respons cepat terhadap obat antiinflamasi

• Hiperurisemia atau tofi

2.4  Penyakit ini dapat berkembang dalam empat tahap, apabila tidak diobati:

1. Arthritis gout Asimtomatik

            Pada tahap ini, kadar asam urat dalam darah meningkat tetapi tidak ada simtom. Pada

kondisi ini pasien tidak membutuhkan pengobatan Dalam beberapa hal, hiperurisemia dapat ditemukan beberapa tahun sebelum serangan.Peningkatan asam urat biasanya terlihat pada laki-laki sesudah puber dan pada perempuan setelah menopause. Walau tidak semua pasien dengan hiperurisemia akan dapat serangan GA, tetapi pasien perlu waspada.

2. Arthritis gout Akut (Acute gouty Arthritis)

            Pada tahap ini, hiperurisemia menyebabkan mengendapnya kristal asam urat di sendi.

Ini menyebabkan rasa nyeri intens dan mendadak, bengkak di sendi dan juga hangat dan peka terhadap sentuhan. Serangan akut biasanya terjadi malam hari dan dapat dipicu oleh keadaan stres, minum alkohol atau obat, atau adanya penyakit lain. Serangan bisanya berhenti dalam 3-10 hari, meskipun tanpa pengobatan, dan serangan berikutnya mungkin tidak akan terjadi dalam beberapa bulan bahkan beberapa tahun. Dengan berlanjutnya waktu, bagaimanapun serangan dapat terjadi lebih lama dan lebih sering.

3. Gout Interkritikal

            Ini adalah saat di antara serangan akut. Pada tahap ini, pasien tidak ada simtom, dan

merasakan fungsi sendi yang normal. Pada tahap ini pasien harus tetap menjaga agar kadar asam urat terkendali.

4. Gout tofi kronis (Chronic tophaceous gout)

            Tahap ini adalah tahap yang paling menyebabkan ketidak mampuan dan biasanya

dapat terus berkembang misalnya selama 10 tahun. Pada tahap ini, penyakit ini dapat mengakibatkan kerusakan sendi yang permanen dan kadang juga ginjal. Dengan pengobatan yang benar, kebanyakan pasien dengan gout tidak sampai ketahap ini.

Komplikasi Gout

• Cacat

• Tofi

• Penyakit ginjal

2 .4. TERAPI GOUT DAN HIPERURISEMIA

Tujuan dari terapi adalah

• menghentikan serangan akut,

• mencegah serangan kembali dari GA,

• mencegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat kronis di jaringan

2 .4.1. Terapi non Obat

Berikut ini contoh-contoh tindakan yang dapat berkontribusi dalam menurunkan kadar asam urat:

• Penurunan berat badan (bagi yang obes)

• Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang

   dapat menjadi pencetus gout

• Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol)

• Meningkatkan asupan cairan

• Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid)

• Terapi es pada tempat yang sakit

2.4.1.1  Modifikasi gaya hidup

            Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain untuk menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum, sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat. Alkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan dapat mengganggu ketaatan pasien. Sebab iti secara rutin membahas diet dengan pasien dengan gout, dan mengajak pasien merubah gaya hidup yang praktis yang dapat mengurangi risiko gout, akan sangat berarti. Biasanya diet sebaiknya diawali hanya pada saat inflamasi telah terkendali secara

total, karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia dan menyebabkan serangan akut gout. Hal yang sama untuk mencegah serangan gout dengan minum kolkhisin atau NSAID pada saat upaya serius penurunan berat badan. Separuh dari asam urat dalam tubuh di dapat dari asupan makanan yang mengandung purin. Diet ketat purin sulit diikuti. Lagi pula walau diet ketat diikuti, urat dalam serum hanya turun 1mg/dL dan ekskresi urat lewat urin hanya turun 200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupan makanan purin dan alkohol diumbar maka kadar urat dalam serum dapat melonjak, tidak jarang sampai 12-14mg/dL

2.5 . Terapi Farmakologi

1. Arthritis Gout Akut

            Tujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan simtom. Penting

untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapat memperpanjang serangan atau memicu episoda lebih lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak diberikan sampai paling sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan pada pasien yang mengalami serangan pada saat minum alopurinol.

            Sendi yang sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan secepat mungkin

untuk menjamin respons yang cepat dan sempurna . Ada tiga pilihan obat untuk Arthritis gout akut: NSAID, kolkhisin, kortikosteroid. Setiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan untuk pasien tetentu tergantung pada beberapa faktor, termasuk waktu onset dari serangan yang berhubungan dengan terapi awal, kontraindikasi terhadap obat karena adanya penyakit lain, efikasi versus resiko potensial21.NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding

kolkhisin dan lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi.

            Diklofenak, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin

cenderung paling sering dipakai, walau tidak ada perbedaan yang signifikan antara obat ini dengan obat NSAID lain. Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau dipakai dalam dosis tinggi. Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan permulaan terapi, dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam dua-empat jam. Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap menjadi 25mg tiga kali sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat

mengurangi toksisitas gastrointestinal.

            NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai 14 hari tergantung respons pasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi NSAID lebih lama untuk mengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAID menjadi terbatas karena efek sampingnya, yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau mereka dengan riwayat PUD (Peptic Ulcer Disease), harus diikuti dengan H2

antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor) 21. Untuk Misoprostol, perlu kehati-hatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil, dan penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia. Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat mungkin, atau diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebih tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan pemantauan creatinin

clearance, urea, elektrolit secara reguler. COX 2 Inhibitor dapat dilihat di BAB OsteoArthritis NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis 120mg sehari sebanding dengan

indometasin dosis tinggi (150 mg/hari) dalam mengobati tanda-tanda gout akut dalam waktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi pasien yang tidak dapat memakai NSAID.

Kolkhisin

            Kolkhisin dipakai untuk Arthritis gout akut, sebagian rematologis menganggap tidak

efektif, karena cenderung menyebabkan diare berat terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas. Sebaiknya dipakai untuk pencegahan saja atau sebagai pilihan terakhir. Kolkhisin telah dipakai sejak tahun 1920. Kolkhisin adalah antimitotik, menghambat pembelahan sel, dan diekskresi melalui urin. Tidak menurunkan kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. Kolkhisin dapat juga dipakai untuk mencegah serangan, dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai obat penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalam serum menjadi normal.

            Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg, diikuti dengan dosis 0,5 mg. Walau BNF menganjurkan diberikan setiap 2 jam sampai timbul diare atau total pemberian 8 mg, kenyataan jarang diikuti. Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jam dan inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam2Reaksi yang tidak dikehendaki dari kolkhisin adalah gangguan gastrointestinal, disfungsi sumsum tulang belakang, dan disfungsi neuromuskular. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan manula. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor dan mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hatihati bagi pasien dengan gagal jantung kronis.

Kortikosteroid

            Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau kolkhisin bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi atau bursa tunggal. Bagaimanapun harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan Arthritis septik, sebelum menyuntikkan steroid.  Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (30-40mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari, terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkhisin ataupun gagal dengan terapi ini, juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung.

TERAPI FARMAKOLOGIS dan NON FARMAKOLOGIS

Obat
Terapi lini pertama (per oral )
NSAID : Naproksen 500 mg 2 x sehari Atau Ibuprofen 800 mg 3 x sehari Atau Indometasin 50 mg 3 x sehari untuk 2-3 hari. Kemudian kurangi dosis berangsur-angsur sampai nyeri berhenti	Ideal untuk pasien dibawah 65 tahun tanpa komorbiditas. Indometasin efektif, tetapi kurang menguntungkan memiliki efek samping terutama untuk manula. Hati-hati bagi Manula dan hindarkan bagi penderita dengan riwayat PUD(peptic ulcer disease), pendarahan pada GI, CHF, serum kreatinin kurang > 1,6 mg/dl.
Celecoxib 200 mg 2 kali sehari	COX-2 selektif NSAIDs lebih baik untuk manula dan pasien dengan riwayat gastropati atau pendarahan. Efek yang tidak dikehendaki pada ginjal dan hati seperti NSAID lainnya
Parasetamol 500-1000 mg 4 kali sehari atau Parasetamol dengan 30 mg kodein 1-2 tablet setiap 4 jam prn	Untuk nyeri saja, bukan anti- inflamatori Pemilihan analgetik berdasarkan tingkat nyeri dan toleransi/pilihan pasien. Batasi dosis total parastamol 4000 mg sehari (2000 mg sehari untuk peminum berat alkohol) dengan atau tanpa kodein. Kemungkinan membutuhkan opioid yang lebih kuat untuk nyeri yang susah disembuhkan
Kantong es. Dibungkus handuk	Dapat mengurangi nyeri, mencegah kontak langsung antara es dengan kulit untuk mencegah ice burn; hindarkan dari pasien dengan riwayat PVD.
Bidai	Akan membantu mengurangi nyeri.pada hari-hari pertama
Istirahat di tempat tidur. Hindari latihan fisik	Akan membantu mengurangi nyeri.pada hari-hari pertama
Terapi Lini ke dua (kortikosteroids)
Prednison 20-50 mg sehari per oral dengan penurunan berangsur-angsur sampai 7 hari atau Triamcinolone 60 mg IM, ulangi dalam 1-4 hari atau Methylprednisolone 40 mg/sehari IV berangsur-angsur menurun sampai 7 hari	Pemakaian meningkat pada manula dan pasien dengan kontraindikasi NSAID Terutama berguna untuk kondisi multiple sendi Pakai dengan hati-hati pada pasien dengan diabetes atau gagal jantung. Jangka pendek relatif aman, tetapi terlalu cepat menurunkan dosis dapat menyebabkan terserang arthritis kembali.
Kortikosteroid intra-artikular:	Rute pemberian kortikosteroid paling baik untuk nonArthritis.
Prednisolon sodium fosfat 4-20 mg IA atau Triamsinolon diasetat 2-40 mg IA	berpengalaman , terutama untuk sendi kecil atau dalam Berikan dengan bagian yang sama lidokain 1% untuk efek analgesic yang cepat. Dosis berdasarkan pada ukuran sendi (misalnya kurang lebih 2-5 mg untuk jari, kurang lebih 25 mg untuk lutut). Kontraindikasi: sendi infeksi (tapis dengan WBC count dan Gram stain dari cairan sinovial , diikuti dengan kultur), prostetik sendi, gangguan pendarahan. Efek yang tidak dikehendaki kebocoran periarticular menyebabkan atrofi dari jaringan subkutan dan depigmentasi kulit lokal. Hindari pengulangan injeksi dalam 3 bulan .
Terapi lini ke tiga
Kolkhisin per oral 0.5-0.6 mg 3 atau 4 kali sehari (dosis rendah) ATAU Kolkhisin per oral 0.5 mg setiap jam sampai simtomhilang atau atau timbul efek samping (dosis tinggi);maksimum total dosis 4-6 mg	Dosis tinggi efektif tetapi biasanya tidak dapat ditoleransi (diare parah); dosis rendah berguna untuk pasien yang tidak dapat memakai NSAID atau dapat serangan ringan. Hati-hati untuk pasien manula dan pasien dengan penyakit hati. Pemakaian IV kolkhisin makin dibatasi karena toksistas sistemik. Pemakaian dibatasi hanya oleh yang ahli dan situasi tertentu (contoh , tatalaksana pre- dan postoperasi

ack of Go

ut atau Other Crystal-InduceArthritis

3. 6 Gout Kronis

            Pengobatan gout kronis membutuhkan waktu jangka panjang untuk mereduksi serum urat sampai dibawah normal; Harus dijaga agar tidak terjadi seranganserangan gout akut, mengurangi volume tofi, mencegah perusakan selanjutnya. Terapi penurunan urat hendaknya tidak direkomendasikan saat terjadi serangan akut.

            Sebelum memberi pasien alopurinol, beberapa hal harus dipertimbangkan apakah pasien adalah kandidat yang tepat untuk urikosurik Obat penurun urat diindikasikan untuk :

• Pasien dengan serangan lebih dari 2 kali setahun

• Gout tofi yang kronis

• Produksi berlebih asam urat (primary dan purin enzyme defect)

• Gout kronis yang berkaitan dengan kerusakan ginjal atau batu ginjal urat

• Tambahan terapi sitotoksik untuk hematological malignancy Obat ini dibagi menjadi 3

  Kategori:

Ø  Urikostatik (xantin oksidase inhibitor) misalnya alopurinol

Ø  Urikosurik misalnya benzbromaron, sulfinperazon, probenesid

Ø  Urikolitik misalnya urat oksidase

Urikostatik (Xantin oxidase inhibitor)

            Alopurinol adalah drug of choice untuk menurunkan urat dalam serum. Alopurinol menghambat pembentukan asam urat. Risiko untuk menimbulkan serangan gout akut pada awal pengobatan dapat dihindarkan dengan memakai dosis awal yang rendah (50-100mg), dan ditingkatkan bila perlu. Kolkhisin atau NSAID ditambahkan sebagai pencegahan terjadinya episode akut.Dosis 50-600mg sehari untuk mengurangi kadar urat. Normalisasi kadar urat dalam serum biasanya terlihat dalam 4 minggu dan serangan gout akut berhenti dalam 6 bulan dengan

terapi yang kontinyu. Reduksi tofi memakan waktu tahunan. Kadang-kadang dosis dibutuhkan sampai 900mg. Waspada:

Ø  Banyak interaksi, terutama dengan antikoagulan oral, teofilin, azatioprin.

Ø  Efek samping utama : ruam (2%)

Ø  Reaksi hipersensitif: (0.4%), meningkat bila dimakan bersama ampisilin (20%), tiazid. Reaksi hipersensitif dapat mengakibatkan mortalitas.

Ø  Karena ekskresi hanya lewat ginjal, hati-hati bagi yang mengalami kerusakan ginjal, sebab itu dosis harus disesuaikan dengan creatinin clearance..

Urikosurik

            Obat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan menghambat reabsorpsi pada proksimal tubule. Karena mekanisme ini ada kemungkinan terjadi batu ginjal atau batu di saluran kemih. Untuk mencegah risiko ini dosis awal harus rendah ditingkatkan perlahan-lahan, dan hidrasi yang cukup. Tidak boleh dipakai pada kondisi overproduction atau nefrolitiasis ginjal. Obat ini ternyata dapat dipakai untuk hiperurisemia yang disebabkan diuretik. Probenesid dan sulfinpirazon* sebaiknya tidak dipakai untuk pasien dengan kerusakan ginjal Benzbromaron* suatu alternatif dari alopurinol, untuk pasien normal dan pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu, hasilnya bagus. Telah dipakai pula untuk pasien yang tidak mengalami kemajuan dengan pengobatan alopurinol, dan pada pasien transplan ginjal dalam terapi siklosporin. Ada kekhawatiran tentang hepatoksisita, dan pemakaiannya pada pasien yang alergi alopurinol dengan gangguan ginjal belum diteliti lebih lanjut. Dosis 25- 150mg Losartan, suatu angiotensin II converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) yang dipakai untuk terapi hipertensi, menghambat reabsorpsi tubular ginjal sebab itu bekerja sebagai urikosurik. Losartan juga menunjukkan penurunan urat dalam serum yang meningkat akibat diuretik. Obat ini berguna sebagai terapi tambahan pada pasien dengan hipertensi dan gout/hiperurisemia. sulfinpirazon* , benzbromaron* : belum ada di Indonesia saat ini Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek urikosurik juga.

            Terapi kombinasi dari fenofibrat atau losartan dengan obat anti-hiperurisemik, termasuk benzbromaron(50mg sekali sehari) atau alopurinol (200mg dua kali sehari), secara signifikan mengurangi urat dalam serum sesuai dengan

peningkatan ekskresi asam urat. Kombinasi ini adalah pilihan yang baik untuk

terapi pasien gout dengan hipertrigliseridamia dan/atau hipertensi, walau efek

tambahan hipourisemik sifatnya sedang.

Urikolitik

            Sebagai katalisator, urat oxidase merubah asam urat menjadi alantoin pada binatang tingkat rendah. Manusia tidak memiliki enzim ini. Bila dipakai secara parentral urikase* adalah penurun urat yang lebih cepat dibanding alopurinol. Urat oxidase mencegah terbentuknya urat dan juga menguraikan asam urat yang telah ada, tidak seperti alopu

DAFTAR PUSTAKA

1. The Facts about Arthritis, Arthritis Foundation 2006

2. Hansen K.E; Elliot M.E., Osteoarthritis, Pharmacotherapy, A Pathophysiological Approach,  

    McGraw-Hill 2005

3. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, Handout on Health:

    Osteoarthritis, Bethesda MD, July 2002.

4. NIH Conferece, Osteoarthritis : New Insights Part 1: The disease and its Risk Factors,Annals  

    of Internal Medicine , 17 Oct 2000.

5. Zegaria M.A., Osteoarthritisin Seniors, Key Elements in Disease Management, US Pharmacist  

    2006

6. Clegg, D.O., Efficacy of Glucosamine and Chondroitin Sulfate May Depend on Level of

     Osteoarthritis Pain, New England Journal of Medicine 2006

7. Altman R.D et al, Recommendations for the Medical Management of Osteoarthritis of the Hip

    and Knee, American College of Rheumatology vol 43, no9, 2000.

8. Driskell C., et al, What You Need to Know About Arthritis, American Physical Therapy  

    Association, 2006

9. American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis, Exercise Prescription for

    Older Adults with Osteoarthritis Pain; The American Geriatrics Society

10. Drug Facts and Comparison, Acetaminophen, Wolters Kluwer Health, 2004

11. Golden BD, Abramson SB. Selective Cyclooxygenase-2 inhibitors. Rheum. Dis. Clin North  

      Am 1999 May; 25(2)359-78

12. Steinmeyer J. Pharmacological basis for therapy of pain and inflammation anti-  

       inflammatory drugs, PubMed July 2000

13. Nice Appraisal Team, The Clinical effectiveness and cost effectiveness of Celecoxib, The   

       National Institute for Clinical Excellence, 1 Nov 2000

14. Stovitz SD, Johnson RJ, NSAID and Musculoskeletal Treatment, The  Physician and Sport

      Medicine –Vol 31-N0 1-January 2003

15. Pray W.S., Consult Your Pharmacist-Osteoarthritis and OTC Therapies, US Pharmacist  

     ,1999

16. Setter S.M, Sonnet T.S ; New Treatment Option in the Management of Gouty Arthritis, US.  

     Pharmacist Nov1,2005

17. Hawkins D.W., Rahn D.W., Gout and Hyperuricemia, Pharmacotherapy , A 

      pathophysiological Approach, McGraw-Hill 2005

18. Bandolier team, Epidemiology of gout, Bandolier, 2005

19. Bandolier team, Prevalence and Incidence of Gout, Bandolier, 2002

20. Bandolier team, An introduction to Gout, Bandolier

21. Wood J. , Gout and its Management, The Pharmaceutical Journal vol 262 June 5, 1999

22. Jordan K.M., An Update on Gout, Topical Reviews, Arthritis Research Campaign, October

      2004

23. Pittman J.R., Bross M.B., Diagnosis and Management of Gout, American Family Physician ,

      The American Academy of Family Physicians , April 1999

24. NIAMS, Questions and Answers About Gout, Health Topics, National Institute of Health,

       March 2002.

25. Schlesinger N., Diagnosis of Gout, Laboratory, and Radiology Findings, The American

      Journal of MANAGED CARE, Nov 2005

26. Wallace SL et al, Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary

     gout., American College of Rheumatology, 1977

27. Johnstone, A., The disease and non-drug treatment, Hospital Pharmacist, vol 12, November

      2005

28. McCarty, D.J. Gout, Hyperuricemia, and Crystal-Associated Arthropathies, Best Practice of

      Medicine, December 2003.

29. Morehead K., Sack K.E, What therapies for this disease of many causes? Postgraduate

     Medicine, Vol 114/no 5/ November 2003

30. Thompson W.G., NSAID: Good for the Joints, Bad for the Gut? International Foundation for  

      Functional Gastrointestinal Disorders, Inc (IFFGD) , August 29, 2005