IDIOPATIK TROMPOSITOPENIA PURPURA

1. Definisi

ITP merupakan singkatan dari Idiopatik Trombositopenia Purpura. Idiopatik artinya penyebabnya tidak diketahui. Trombositopenia artinya berkurangnya jumlah trombosit dalam darah atau darah tidak mempunyai platelet yang cukup. Purpura artinya perdarahan kecil yang ada di dalam kulit, membrane mukosa atau permukaan serosa (Dorland, 1998).

ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan (Suraatmaja, 2000).

ITP adalah suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekia atau ekimosis di kulit ataupun pada selaput lendir dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui (FK UI, 1985). Sehingga jika terjadi pendarahan akan sulit dihentikan, karena darah sulit membeku. Penyebab umum trombositopenia adalah kegagalan produksi trombosit yang merupakan kegagalan sumsum tulang belakang. Hal ini umumnya disebabkan oleh toksisitas obat atau infeksi virus, selain itu dapat juga disebabkan karena reaksi autoimun. Idiopatik trombositopenia purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang darai 150.000/µL) akibat autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan dekstruksi premature trombosit dalam system retikuloendotelial terutamam limpa.

Trombositopenia  adalah  suatu  kekurangan  trombosit,  yang merupakan bagian dari pembekuan darah. ITP adalah jenis trombositopenia berat yang dapat mengancam kehidupan dengan jumlah trombosit < 10.000 mm3  yang ditandai dengan mudahnya timbul memar serta perdarahan subkutaneus yang multiple. Biasanya penderita menampakkan bercak-bercak kecil berwarnan ungu. Karena jumlah trombosit sangat rendah, maka pembentukan bekuan tidak memadai dan konstriksi pembuluh yang terlukan tidak adekuat.

ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie/ekimosis di kulit maupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. Purpura Trombositopenia Idiopatika adalah suatu kelainan yang didapat, yang ditandai oleh trombositopenia, purpura, dan etiologi yang tidak jelas. ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Idiopathic berarti tidak diketahui penyebabnya. Thrombocytopenic berarti darah yang tidak cukup memiliki keping darah (trombosit). Purpura berarti seseorang memiliki lukamemar yang banyak (berlebihan). Istilah ITP ini juga merupakan singkatan dari Immune Thrombocytopenic Purpura. (Family Doctor, 2006).

ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat ppenurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal. ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit / selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 – 8 tahun), lebih sering terjadi pada wanita. (Kapita selekta kedokteran jilid 2). ITP adalah salah satu gangguan perdarahan didapat yang paling umum terjadi.(Perawatan Pediatri Edisi 3). ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal.

Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibody terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G. Adanya trombositopenia pada ITP ini akan megakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal.

            Idiopatik Trombositopenia purpura dibagi menjadi beberapa jenis yaitu:

a. Akut.

·         Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak.

·         Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosis (remisi spontan).

·         Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya.

b. Kronik

·         Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosis.

·         Awitan tersembunyi dan berbahaya.

·         Jumlah trombosit tetap di bawah normal selama penyakit.

·         Bentuk ini terutama pada orang dewasa.

c. Kambuhan

·         Mula-mula terjadi trombositopenia.

·         Relaps berulang.

·         Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.

Tabel 1. Perbedaan ITP akut dengan ITP kronik

	ITP akut	ITP kronik
Awal penyakit	2-6 tahun	20-40 tahun
Rasio L:P	1:1	1:2-3
Trombosit	<20.000/mL	30.000-100.000/mL
Lama penyakit	2-6 minggu	Beberapa tahun
Perdarahan	Berulang	Beberapa hari/minggu

2. Prevalensi/ Epidemiologi

ITP  terutama ditemukan pada perempuan muda, bermanifestasi sebagai trombositopenia yang mengancam jiwa dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari 10.000/mm3. Antibodi Ig G yang ditemukan pada membran trombosit dan meningkatnya pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. (Sylvia & Wilson, 2006).

Trombositopenia berat dapat mengakibatkan  kematian akibat kehilangan darah atau perdarahan dalam organ-organ vital. Insiden untuk ITP adalah 50-100 juta kasus baru setiap tahun. Dengan anak melingkupi separuh  daripada  bilangan  tersebut.  Kejadian  atau  insiden  immune Trombositopenia Purpura diperkirakan 5 kasus per 100.000 anak-anak dan 2 kasus per 100.000 orang dewasa. Immune trombositopenia purpura (ITP) yang pada umumnya terjadi pada anak–anak yang kurang perhatian medis. Immune trombositopenia purpura (ITP) dilaporkan 9,5 per 100.000 orang di mirland.(Emedicine, 2008).

3. Etiologi

Penyebab dari ITP tidak diketahui secara pasti, mekanisme yang terjadi melalui pembentukan antibodi yang menyerang sel trombosit, sehingga sel trombosit mati. Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk kedalam tubuh. Tetapi untuk penderita ITP, antibodinya bahkan menyerang sel-sel keping darah tubuhnya sendiri. Meskipun pembentukan trombosit sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh.

            Secara normal sistem imun membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada ITP, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui. ITP kemungkinan juga disebabkan oleh hipersplenisme, infeksi virus, intoksikasi makanan atau obat atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan factor pematangan (misalnya malnutrisi), koagulasi intravascular diseminata (KID),  autoimun. Berdasarkan etiologi,

ITP penyebab pasti belum diketahui (idiopatik) tetapi kemungkinan akibat dari:

·         Hipersplenisme,

·         Infeksi virus,

·         Intoksikasi makanan/obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil butazon, diamokkina, sedormid).

·         Bahan kimia,

·         Pengaruh fisika (radiasi, panas),

·         Kekurangan faktor pematangan (malnutrisi),

·         Koagulasi intra vascular diseminata CKID,

·         Autoimun.

4. Patofisiologis

Trombosit dapat dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh obat (seperti yang ditemukan pada kinidin dan senyawa emas) atau oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja melawan jaringnnya sendiri). Antibodi tersebut menyerang trombosit sehingga lama hidup trombosit diperpendek. Seperti kita ketahui bahwa gangguan-gangguan autoimun yang bergantung pada antibodi manusia, palling sering menyerang unsur-unsur darah, terutama trombosit dan sel darah merah. Hal ini terkait dengan penyakit ITP, yang memiliki molekul-molekul IgG reaktif dalam sirkulasi dengan trombosit hospes.

Meskipun terikat pada permuakaan trombosit, antibodi ini tidak menyebabkan lokalisasi protein komplemen atau lisis trombosit dalam sirkulasi bebas. Namun, trombosit yang mengandung molekul-molekul IgG lebih mudah dihilangkan dan dihancurkan oleh makrofag yang membawa reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati. Manifestasi utama dari ITP dengan trombosit kurang dari 30.000/mm3 adalah tumbuhnya petechiae. Petechiae ini dapat muncul karena adanya antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit yang akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan serta penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. Agregaasi trombosit yang terganggu ini akan menyebabkan penyumbatan kapiler-kapiler darah yang kecil. Pada proses ini dinding kapiler dirusak sehingga timbul perdarahan dalam jaringan.

Bukti yang mendukung mekanisme trombositopenia ini disimpulkan berdasarkan pemeriksaan pada penderita ITP dan orang-orang percobaan yang menunjukkan kekurangan trombosit berat tetapi singkat, setelah menerima serum ITP. Trombositopenia sementara, yang ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan ITP, juga sesuai dengan kerusakan yang disebabkan oleh IgG, karena masuknya antibodi melalui plasenta. ITP dapat juga timbul setelah infeksi, khususnya pada masa kanak-kanak, tetapi sering timbul tanpa peristiwa pendahuluan dan biasanya mereda setelah beberapa hari atau beberapa minggu.

5. Manifestasi klinis

1. ITP akut :

·         Hanya 16% yang betul-betul idiopatik.

·         Perdarahan dapat didahului oleh infeksi, pemberian obat-obatan atau menarche.

·         Pada permulaan perdarahan sangat hebat selain terjadi trombositopenia rusaknya megakariosit, juga terjadi perubahan pembuluh darah.

·         Sering terjadi perdarahan GIT, tuba falopi dan peritoneum.

·         Kelenjar lymphe, lien dan hepar jarang membesar

2. ITP menahun :

·         Biasanya pada dewasa, terjadi beberapabulan sampai beberapa tahun, kadang menetap.

·         Permulaan tidak dapat ditentukan, ada riwayat perdarahan menahun, menstruasi yang lama.

·         Perdarahan relatif lebih ringan.

·         Jumlah trombosit 30.000-80.000/mm3.

·         Biasanya tanpa anemi, lekopeni dan splenomegali.

·         Penghancuran trombosit lebih dari normal.

·          Sering terjadi relaps dan remisi yang berulang-ulang

3. ITP recurrent

·         Diantaranya episode perdarahan, trombosit normal dan tak ada purpura/petechiae dan masa hidup trombosit normal.

·         Hasil pengobatan dengn kortikosteroid baik.

·         Kadang tanpa pengobatan, dapat sembuh sendiri.

·         Remisi berkisar bebrapa minggu sampai 6 bulan

6. Diagnosa

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan  adalah :

1.         Pada pemeriksaan darah lengkap. Pada pemeriksaan ini ditemukan bahwa:

·           Hb sedikit berkurang, eritrosit normositer, bila anemi berat hypochrome mycrosyter.

·           Lekosit meninggi pada fase perdarahan.

·           Pada fase perdarahan, jumlah trombosit rendah dan bentuknya abnormal.

·           Lymphositosis dan eosinofilia terutama pada anak

2.         Pemeriksaan darah tepi.

Hematokrit normal atau sedikit berkurang

3.         Aspirasi sumsum tulang

·           Jumlah megakaryosit normal atau bertambah, kadang mudah sekali morfologi megakaryosit abnormal (ukuran sangat besar, inti nonboluted, sitoplasma berfakuola dan sedikit atau tanpa granula).

·           Hitung (perkiraan jumlah) trombosit dan evaluasi hapusan darah tepi merupakan pemeriksaan laboratorium pertama yang terpenting. Karena dengan cara ini dapat ditentukan dengan cepat adanya trombositopenia dan kadang-kadang dapat ditentukan penyebabnya.

7. Penatalaksanaan Klinis

a. ITP Akut

§  Ringan: observasi tanpa pengobatan → sembuh spontan.

§  Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka berikan kortikosteroid.

§  Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka berikan immunoglobulin per IV.

§  Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit.

b. ITP Menahun

·         Kortikosteroid diberikan selama 5 bulan.

Misal: prednisone 2 – 5 mg/kgBB/hari peroral. Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid berikan immunoglobulin (IV).

Interaksi obat  :

Interaksi prednison dengan barbiturat, carbamazepin, omeprazole, phenytoin, rifampin dapat menurunkan efek dari kortikosteroid (Meningkatnya metabolisme di hati).

Interaksi dengan nefazodone, macrolide antibiotik, diltiazem meningkatkan resiko toksisitas dari kortikosteroid (menurunkan metabolisme di hati)

·         Imunosupressan:

6 – merkaptopurin 2,5 – 5 mg/kgBB/hari peroral.

Efek samping :

Interaksi obat :

interaksi dengan Allupurinol dan sulfaselazine dapat meningkatkan efek toksik dari merkaptopurin (menurunkan first-pass metabolism di hati).

Azatioprin 2 – 4 mg/kgBB/hari per oral.

Efek samping : reaksi hipersensitifitas, toksisitas hematologi, toksisitas GI, rentan terhadap infeksi, pneumonitis reversible alopesia.

Interaksi obat :

Interaksi dengan allupurinol, sulfaselazine dan methotrexate dapat meningkatkan toksisitas dari azatioprin (menurunkan metabolisme di hati)

Siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari per oral.

Efek samping : mual, muntah, depresi susum tulang, amenorrhea, dilaporkan penggunaan jangka panjang disfungsi hati, azospermia, alopecia, hiperpigmentasi, ulkus oral.

Interaksi obat  : interaksi dengan allupurinol dapat meningkatkan efek toksik dari siklofosfamid (mekanisme belum diketahui).

interaksi dengan digoksin dapat menurunkan efek dari digoksin (menghambat absorpsi digoksin di saluran cerna).

·         Splenektomi.

Indikasi:

o   Resisten terhadap pemberian kortikosteroid dan imunosupresif selama 2 – 3 bulan.

o   Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat.

o   Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun perlu dosis tinggi untuk mempertahankan klinis yang baik tanpa perdarahan.

 Kontra indikasi:

o   Anak usia sebelum 2 tahun: fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening dan thymus)

Ilustrasi kasus

•      Pasien Tn. AB, laki-laki, 37 tahun, datang dengan keluhan perdarahan gusi yang tidak berhenti-henti sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan timbulnya bintik-bintik merah pada lengan, badan, dan kaki pasien. Pasien juga pernah menderita penyakit seperti ini 2 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perdarahan gusi dan petekie di lengan kanan, badan, tungkai, RL test (+). Hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan nilai trombosit 69.900/ μL.

Anamnesis

•      Perdarahan gusi sejak 1 hari SMRS :

            Trauma, kelainan darah, DHF

            Tidak ada riwayat demam dan trauma

•      Bintik merah di beberapa bagian tubuh dan riwayat serupa 2 tahun yang lalu

            Tidak ada ISPA maupun konsumsi obat-obatan

Daftar Masalah

•      Pendarahan gusi

•      Pteike di lengan, badan dan tungkai

•      Trombositopenia

Analisa Masalah

•         Pendarahan gusi	•         Perdarahan gusi yang timbul tiba-tiba •         Tidak ada demam dan trauma •         Kelainan darah
•         Ptekie	•         Bintik-bintik merah pada kulit di lengan dan tungkai •         Tidak ada demam •         Palpasi            tidak hilang           perdarahan •         Infeksi virus, pecahnya pembuluh darah atau kelainan darah
•         Trombositopenia	•         Trombosit 69.000/ μL •         Infeksi virus,keganasan atau kelainan darah

Pemeriksaan Fisik

•      Perdarahan gusi dan petekie di lengan kanan, badan, tungkai, RL test (+)

•      trombosit <30.000/μL : perdarahan abnormal, biasanya < 10.000/μL

Diagnosa

•      Diagnosa : ITP

•      Rencana pemeriksaan : darah rutin, gambaran darah tepi, BMP

Penatalaksanaan

       Non farmakologi : istirahat

       Farmakologi :

q  IVFD RL 20 tetes/ menit

q  Inj VIT K 3x1 amp

q  Inj Kalnex 3x500 mg

q  Inj dexametason 3x1 amp

q  Transfusi TC

IVFD RL 20 tetes/ menit	•         Resusitasi cairan
Obat anti perdarahan: VIT K 3x1 amp	•         Menghentikan perdarahan
Inj Kalnex 3x500 mg	•         Menghentikan perdarahan
Inj dexametason	•         Ikatan antara antibody dan thrombosit       difagositosis         umur trombosit < •         Steroid berfungsi mencegah proses fagositosis
Transfusi TC	•         Manifestasi perdarahan