TERAPI SUPORTIF PADA PASIEN KANKER

PENGERTIAN

Pengobatan suportif pada pasien kanker merupakan hal yang amat penting, sehingga tidak jarang lebih penting daripada pengobatan pembedahan, radiasi maupun kemoterapi karena pengobatan suportif ini justru sering berkaitan dengan usaha untuk mengatasi masalah-masalah yang dapat mengancam jiwa. Pengobatan suportif ini tidak hanya diperlukan pada pasien kanker yang menjalani pengobatan kuratif tetapi juga pada pengobatan paliatif. Pengobatan suportif ini meliputi:

1.   Masalah nutrisi dan gangguan saluran cerna

2.   Penanganan nyeri

3.   Penanganan infeksi

4.   Masalah efek samping sitostatika terutama efek mielosupresi

DIAGNOSIS

Masalah Nutrisi

·         Anamnesis: penurunan berat badan yang cepat

·         Antropometri: tebal lemak kulit (M. dehoideus lengan atas), indeks masa tubuh (di bawah 1,5 menunjukkan katabolisme berlebihan), penilaian terhadap masa otot.

·         Laboratorium:

-          Hitung limfosit (bila menurun berat ada gangguan respons imun),

-          Kadar albumin dan prealbumin (albumin < 3 g/dl dan prealbumin < 1,2 g/dl menunjukkan malnutrisi),

-          Kadar urea nitrogen urin (> 24 g/24 jam menunjukkan katabolisme protein berlebihan), kadar feritin darah

Penanganan Nyeri

·         Anamnesis: waktu timbul nyeri, lokasinya, intensitasnya dan faktor yang menambah atau mengurangi nyeri.

·         Anamnesis yang teliti dapat diketahui jenis nyeri pada pasien, apakah nyeri viseral, somatik atau neuropatik.

·         Dari anamnesis dapat juga diketahui tingkatan nyeri, menggunakan alat bantu VAS (visual analog scale) yaitu skala dari nol sampai sepuluh (nol menunjukkan tidak ada nyeri sama sekali, sepuluh menunjukkan nyeri yang paling hebat). Angka yang ditunjuk pasien kemudian dapat dibagi menjadi empat kelompok:

-    Angka 0 menyatakan tidak ada nyeri

-    Angka 1-3 menyatakan nyeri ringan

-    Angka 4-6 menyatakan nyeri sedang

-    Angka 7-10 menyatakan nyeri berat

Hal yang paling menentukan untuk memulai pengobatan adalah jenis tingkatan nyeri.

Penanganan infeksi maslaah efek samping samping sitostatika

1.      Penekanan sumsum tulang (infeksi neutropenia, trombositopenia, leukopenia, anemia).

2.      Mual dan muntah

3.   Toksisitas jantung (kardiomiopati, perimiokarditis)

4.   Toksisitas ginjal (nekrosis tubular ginjal)

5.   Ekstravasasi

6.   Sindrom lisis tumor

DIAGNOSIS BANDING

-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

·         Masalah Nutrisi

-          Antropometri: tebal lemak kulit, indeks masa tubuh dan masa otot

-          Laboratorium: Hitung limfosit, albumin dan prealbumin darah, urea nitrogen urin, feritin darah

·         Penanganan Nyeri

-          Pemeriksaan radiologi: foto, ultrasonografi, bone scan, CTscan, MRI untuk mengetahui jenis nyeri dan lokasinya

·         Penanganan Infeksi

-          Laboratorium darah perifer lengkap dengan hitung jenis, kultur darah, kultur urin, kultur sputum, swab tenggorok untuk mencari fokus infeksi, pemeriksaan terhadap koloni jamur Pemeriksaan radiologi foto dada

·         Masalah Efek Samping Sitostatika

-          Pemeriksaan fisik: luas permukaan tubuh, tingkat kemampuan berperan, mencari sumber infeksi

-          Pemeriksaan laboratorium darah perifer lengkap dengan hitung jenis, fungsi ginjal, urinalisis, asam urat darah, fungsi hati, kultur pada tempat-tempat tertentu secara berkala

-          Pemeriksaan radiologi

-          Pemeriksaan ekokardiografi

TERAPI

Masalah Nutrisi

·         Indikasi terapi:

1.       Pasien tidak mampu mengkonsumsi 1000 kalori per hari

2.       Bila terjadi penurunan berat badan > 10% BB sebelum sakit

3.       Kadar albumin serum < 3,5 gr/dl

4.       Terdapat tanda-tanda penurunan daya lahan tubuh

·         Perhitungan kebutuhan kalori:

Rumus perhitungan kebutuhan kalori=

Kalori basal + aktivitas sehari-hari + keadaan hiperkatabolik

Kalori basal laki-laki: 27-30 kalori/kgBB ideal/hari

Kalori basal perempuan: 23-26 kalori/kgBB ideal/hari

Perhitungan kebutuhan protein :

Protein yg dibutuhkan adalah 0,6-0,8 g/kgBB ideal/hari .

Untuk mengganti kehilangan nitrogen tubuh diperlukan tambahan 0,5 g/kgBB ideal/hari

·         Cara pemberian:

1.       Enteral melalui saluran cerna  peroral, lewat selang nasogastric jejunostomi, gastrostomi.

2.       Parenteral

Bila melalui enteral tidak bisa atau pasien tidak mau dilakukan gastrostomi/jejunostomi.

Sebaiknya melalui vena sentral karena dapat diberikan cairan dengan osmolalitas tinggi dan dalam waktu lama (6 bulan-1 tahun). Hati-hati terhadap bahaya infeksi dan trombosis

Penanganan Nyeri

Pengobatan medikamentosa/ farmakologi

·         Nyeri ringan dimulai dengan asetaminofen atau OAINS, kemudian dievaluasi dalam 24-72 jam, bila masih nyeri ditambahkan amitriptilin 3x25 mg atau ditambahkan opioid ringan kodein sampai dengan 6x30 mg/ hari.

·         Nyeri sedang dimulai dengan opioid ringan kemudian dievaluasi dalam 24 jam, bila masih nyeri diganti dengan opioid kuat, yang biasa dipakai adalah morfin. Pemberian morfin dimulai dengan intravena, dosis dititrasi sampai dengan bebas nyeri.

·         Nyeri berat-diberikan morfin intravena sejak awal dan dievaluasi sampai hitungan jam sampai nyeri terkendali baik. Setelah didapat dosis optimal maka pemberian morfin intravena diganti morfin oral masa kerja pendek 4-6 jam dengan perbandingan 1:3, artinya jika dosis injeksi 20 mg/24 jam maka dosis oral sebanyak 3 x 20 mg/ 24 jam (60 mg), diberikan 6x10 mg atau 4x15 mg/ hari. Bila setelahnya nyeri terkendali baik maka diganti morfin oral kerja lama dg dosis 2 x 30 mg/ hari. Bila nyeri belum terkendali, morfin dinaikkan dosisnya menjadi dua kali lipat dan dievaluasi lebih lanjut serta berpedoman pada VAS.

·         Obat adjuvan diberikan sesuai pengkajian, bila penyebabnya neuropatik maka selain obat-obat tersebut ditambahkan CABA (gabapentin), bila nyeri somatic akibat metastasis tulang sedikit dapat ditambahkan Gains dan bifosfonat, bila metastsis luas dan multiple maka pilihan utamanya adalah radioterapi dan dapat ditambahkan bifosfonat.

Pengobatan Non Medikamentosa:

1.   Penanganan psikiatris

2.   Operasi bedah saraf         

3.   Blok anestes

4.   Rehabilitasi medik

Penanganan Infeksi

·         Infeksi oleh bakteri gram negatif

-          Kombinasi antibiotik beta laktam dengan aminoglikosida

-          Monoterapi dengan ccflazidim, sefepim, imipenem, meropenem

·         Infeksi oleh bakteri gram positif

Karena Staphylococcus epidermidis sering resisten pada berbagai macam antibiotika, diberikan vankomisin dan teikoplanin

·         Infeksi jamur

Pemberian amfolerisin B dianjurkan pada pasien neutropenia dengan demam berkepanjangan setelah pemberian antibiotika spectrum luas untuk beberapa hari tanpa adanya bacteremia.

·         Infeksi virus

Dapat terjadi pada pasien neutropenia tanpa imoosupresi, sehingga beberapa pusat menganjurkan pemberian asiklovir sejak awal pada pasien yang diperkirakan akan mengalami neutropenia berat untuk waktu yang lama.

Masalah Efek Samping Sitoslatika

1.       Penekanan sumsum tulang

·         Pemilihan dan penjadwalan obat sitostatika yang tepat

·         Pencegahan infeksi pada pasien neutropenia berupa dekontaminasi saluran cema, kulit dan rambut bila akan mandapat kemoterapi agresif

·         Pengobatan infeksi, bila hasil kultur belum ada, diberikan pengobatan empirikal yangdapat menjangkau gram positif dan negatif, anti jamur, bila perlu antivirus

·         G-CSF saat ini dapat diberikan pada keadaan granulositopenia, terutama yang mendapat kemoterapi agresif

2.       Mual dan muntah

Meliputi fenotiazin, haloperidol, metoklopropamid, antagonis serotonin (ondansetron, granisetron dan tropisetron), kortikosteroid, benzodiazepin, nabilon, antihistamin dan kombinasi obat-obat antiemetik di alas. Dianjurkan kombinasi tersebut meliputi deksametason diikuti antagonis serotoniu atau difenhidramin dan metoklopropamid

3.       Toksisitas jantung

Pasien dengan risiko tinggi (EF< 50%)harus menjalani ekokardiografi setiap satu atau dua siklus pengobatan, sedangkan pada yang tidak berisiko tinggi ekokardiografi diulang setelah dosis kumulatif 350-400 mg/m2. Hal yang paling penting pada pemantauan adalah dosis kumulalif (epirubisin 950 mg/m², daunorubisin 750 mg/m2, mitomisin 160 mg/m1 dan doksorubisin 550 mg/m¹)

4.       Toksisitas ginjal

Kerusakan ginjal dapat dicegah dengan hidrasi adekuat, alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat dan diuretik

5.       Ekstravasasi obat-obat kemoterapi yang bersifat vesikan dapat dicegah dengan memastikan jalan infus IV lancar dan setelah kemoterapi diberikan, cairan infus tetap diberikan

6.       Sindromlisis tumor

Untuk mencegah, mulai 48 jam sebelum kemoterapi sampai dengan 3-5 hari setelahnya diberikan hidrasi IV 3000 ml/m1, allopurinil 500 mg/m2 per oral, bila kadar asam urat > 7 mg/dl diberikan alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat natrikus dengan mempertahankan pi! urin di atas 7

KOMPLIKASI

Hati-hati dengan efek samping morfin

PROGNOSIS

·         Ad vitam: malam

·         Ad fungsionam: malam    

·         Ad sanasionam: malam

REFERENSI :

1.       Harsal. A. Talalaksana nyeri kanker. Dalam: Setiati, S, Alwi. I. Kasjmir. YL. Bawazier. LA. Lydia. A. Syam. AFdkk. Current diagnosis and treatment in internal medicine 2002. PIP IPD FKUI Jakarta 2002:15-20.

2.       Sutandyo. N. Haryanto, A. Peran nutrisi pada keganasan Dalam. Seliati. S Soewondo. P. Pitoyo. CIK Syam. AF. Mansjoer. A. Pertemuan Ilmiah Tahunan Perkembangan Mutakhir IPD. PIP IPD FKUI Jakarta 2003:!30-3.

3.       Reksodiputro. AH. Sutandyo, N. Nafrialdi. Yimihastuti, E. Beberapa aspek pengobatan suportif pada pasien kanker. Dalam: Alwi, I. Seliaii. S. Sudoyo AW Bawazier, LA. Kasjmir, 17. Mansjoer. A. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu penyakit dalam. PIP IPD KFUI Jakarta 2001:123-38.