Tuberkulosis

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, merupakan organisme patogen maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi.¹

1.1 Epidemiologi TB

Mycobacterium Tuberculosis disebabkan melalui droplet pernafasan transmisi muncul akibat kontak erat dengan individu yang terinfeksi. Kontak  dengan pasien yang telah terbukti memilki mycobacterium tuberculosis dalam sprutumnya memiliki resiko 25% untuk menjadi terinfekasi. Penyakit muncul pada 5-15% dari mereka yang terinfeksi, dan resiko meningkat pada HIV.²

1.2 Klasifikasi Penyakit dan Tipe Penderita TB

Penentuan klasifikasi dan tipe pendirita TB memerlukan definisi kasus karena hal ini penting untuk menetapkan strategi pengobtan dan follow upnya. Ada 4 hal yang yang perlu diperhatikan dalam mendefinisikan kasus yaitu:

1.      Organ tubuh yang terkena penyakit: paru atau ekstra paru

2.      Hasil pemeriksaan dahak secra mikroskopis langsung dari 3 kali spesimen: TB paru Bta positif atau TB paru BTA negatif.

3.      Riwayat pengobatan sebelumnya : baru atau sesudah pernah diobati

4.      Tingkat keparahan penyakit : ringan / berat

Maka klasifikasi TB dibagi sebagai berikut :

A.    Tuberculosis paru

Yaitu tuberculosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura. Berdasarkan hasil 3 kali pemeriksaan dahak, radiologi, atau kultur M. Tuberculosis dapat dibagi :

a.       TB paru BTA positif

Dua atau lebih pemeriksaan dahak menunjukkan BTA positif atau satu kali pemeriksaan tapi dibuktikan dengan kelainan radiologi sebagai TB aktif atau satu kali pemeriksaan menunjukkan BTA positif tapi disertai dengan bukti kultur positif M.Tuberculosis.

b.      TB paru BTA negatif

Untuk diagnostik TB paru BTA negatif  harus memenuhi kriteria sebagai berikut :

- sekurang2nya 3 kali pemeriksaan sputum menunjukkan BTA negatif,

- kelainan gambaran radiologis konsisten sebagai gambaran TB paru aktif

- tidak ada respon dengan pengobatan antibiotika spektrum luas

- pertimbangan klinis untuk diberikan obat anti TB siklus penuh

B. Tuberkulosis ekstra paru

Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru (misal : pleura, selaput otak, perikardium, kelenjer lymphe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kemih, alat kelamin, dll). Berdasarkan tingkat keparahannya, TB ekstra paru ini dibagi menjadi TB ekstra paru berat (sever) dan TB paru ekstra paru ringan (not/less sever).

1.3 Pathogenesis TB

1. Tuberkulosis Primer

Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1 - 2 jam, tergantung sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk, dan kelembaban. Pada suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari – hari sampai berbulan – bulan. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, maka ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru.

Bila kuman menetap dalam jaringan paru, ia akan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Dari sini ia dapat menuju ke organ - organ lainnya. Sarang tuberkulosis primer disebut focus ghon yang dapat terjadi di setiap jaringan paru,. Kuman juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang.

2. Tuberkulosis Pasca-Primer ( Sekunder )

Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun – tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa ( tuberkulosis post primer = TB sekunder ). Mayoritas reinfeksi menjadi 90 %. TB sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, keganasan, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi terutama di regio atas paru ( segmen apikal-poterior lobus superior atau lobus inferior).

1.3 Etiologi

Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP).Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, suatu organisme aerob yang tumbuh lambat dengan struktur dinding sel kompleks yang. mengandung asam mikolat. TB merupakan penyebab utama morbiditas dan diperkirakan oleh WHO menyebabkan sekitar tiga juta kematian pertahun.²Tuberculosis paru primer pada bayi yang lebih tua dan anak biasanya merupakan infeksi yang tidak bergejala. Pada penyakit primer progresif seperti yang dapat dilihat pada bayi dan anak kecil, pneumonia primer dapat terjadi segera sesudah infeksi awal. Perburukan kompleks primer pada penyakit paru atau milier tersebar, atau perburukan granuloma SSP menjadimeningitis terjadi paling sering pada usia 1 tahun.

1.4              Cara Penularan Penyakit TBC

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen.

Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC.

Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC.

1.5 Manifestasi klinis TB ³

Gejala TB pada orang dewasa umumnya penderita mengalami batuk dan berdahak terus-menerus selama 3 minggu atau lebih, batuk darah atau pernah batuk darah. Adapun gejala-gejala lain dari TB pada orang dewasa adalah sesak nafas dan nyeri dada, badan lemah, nafsu makan dan berat badan menurun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam, walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.

Gejala Khusus, sesuai dengan bagian tubuh yang diserang, misalnya :

Ø  TB kulit atau skrofuloderma

Ø  TB tulang dan sendi, meliputi :

·         Tulang punggung (spondilitis) : gibbus

·         Tulang panggul (koksitis): pincang, pembengkakan di pinggul

·         Tulang lutut: pincang dan atau bengkak

Ø  TB otak dan saraf

Meningitis dengan gejala kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran

menurun.

Ø  Gejala mata

·         Conjunctivitis phlyctenularis

·         Tuburkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)

1.6 Diagnosis TB ⁴

Diagnosis TB paru adalah sebagai berikut :

1.      Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).

2.      Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.

3.      Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.

4.      Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.

5.      Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.

1.6.1 Diagnosis TB ekstra paru :

1.      Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lainlainnya.

2.      Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

1.6.2 Indikasi pemeriksaan foto toraks

Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak

secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:

1.      Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis ‘TB paru BTA positif. (lihat bagan alur)

2.      Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. (lihat bagan alur)

3.      Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).

1.7 Kategori penderita TB

            WHO merekomendasikan panduan obat harus sesuai dengan kategori penyakit, yaitu kategori yang didasarkan atas definisi kasus, untuk itu penderita TB dapat dibagi dalam 4 kategori yaitu sbb¹⁰ :

1.      Kategori 1, kasus baru dengan dahak positif dan penderita dengan keadaan yang berat seperti meningitis, TB milier, perikarditis, peritolitis, pleuritis masiv atau bilateral, spondilitis dengan gangguan neurologi, penderita dengan dahak negative tetapi kelainan parunya luas, TB usus, TB saluran kemih

2.      Kategori 2, kasus kambuh atau gagal dengan dahak tetap positif

3.      Kategori 3, kasus dengan dahak negative tetapi kelainan parunya tidak luas dan kasus TB diluar paru selain dari yang disebut dalam kategori 1

4.      Kategori 4, Tuberculosis kronik

1.8 Penatalaksanaan TB^1,4

Tujuan pengobatan TBC ialah memusnahkan basil tuberkulosis dengan cepat dan mencegah kambuh. Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :

• Obat primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid.
  Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.
• Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin.

Beberapa pertimbangan yang menjadi dasar dibuatnya tergimen Obat Anti Tuberculosis (OAT) adalah :

Bagan Pengobatan TBC pada orang dewasa

• Kategori 1

2HRZE/4H3R3
Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada:

• Penderita baru TBC paru BTA positif.
• Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.
• Kategori 2

HRZE/5H3R3E3
Diberikan kepada:

• Penderita kambuh.
• Penderita gagal terapi.
• Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.
• Kategori  3

2HRZ/4H3R3
Diberikan kepada: Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.