Rekam medik adalah sejarah ringkas,
jelas dan akurat dari kehidupan dan kesakitan penderita, ditulis dari sudut
pandang medik. Setiap rumah sakit dipersyaratkan mengadakan dan memelihara
rekam medik yang memadai dari setiap pasien, baik untuk pasien rawat inap
maupun pasien rawat jalan.
Suatu rekam medik yang lengkap mencakup
data identifikasi dan sosiologi, sejarah famili pribadi, sejarah kesakitan yang
sekarang, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus, seperti konsultasi, data
laboratorium klinis, pemeriksaan sinar X dan pemeriksaan lain, diagnosa kerja,
penanganan medik atau bedah, patologi mikroskopik dan nyata, kondisi pada waktu
pembebasan, tindak lanjut, dan temuan otopsi (Siregar, 2004).
Kegunaan rekam medik:
1.
Digunakan sebagai dasar perencanaan dan keberlanjutan perawatan
penderita.
2.
Merupakan suatu sarana komunikasi antara dokter dan setiap profesional
yang berkontribusi pada perawatan penderita.
3.
Melengkapi bukti dokumen terjadinya/penyebab penyakit penderita dan
penanganan/pengobatan selama dirawat di rumah sakit.
4.
Digunakan sebagai dasar untuk kaji ulang studi dan evaluasi perawatan
yang diberikan kepada penderita.
5.
Membantu perlindungan kepentingan hukum penderita, rumah sakit dan
praktisi yang bertanggung jawab.
6.
Menyediakan data untuk digunakan dalam penelitian dan pendidikan.
7.
Sebagai dasar perhitungan biaya, dengan menggunakan rekam medik,
bagian keuangan dapat menetapkan besarnya biaya pengobatan seorang penderita
(Siregar, 2004).
Tidak ada komentar:
Posting Komentar