HERNIA

Definisi

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.^1,2,3,4

Hernia inguinal dapat diartikan sebagai pembengkakan/penonjolan peritoneum di sekitar kongenital atau adanya defek  pada muskular dan struktur fasial dari dinding abdominal.⁵

Klasifikasi

Modified traditional classification (Zollinger 2003)⁶

Nyhus classification (Nyhus 1991)⁷

Secara umum hernia terbagi atas dua jenis, yaitu :

1.    Hernia Internal

Hernia yang terjadi di dalam tubuh penderita sehingga tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya : hernia diaphragmatica.

2.    Hernia Eksternal

Hernia yang dapat dilihat oleh mata dikarenakan benjolan hernia menembus keluar sehingga dapat dilihat oleh mata.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :

1.    Hernia bawaan atau kongenital

2.    Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat).

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :

1.    Hernia reponibel/reducible

2.    Hernia ireponibel

3.    Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap, carcer = penjara),

Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi :

1.    Hernia Inguinal

Hernia inguinal ini dibagi lagi  menjadi :

a.       Indirek/lateralis

b.      Direk/medialis

2.    Hernia femoral

3.    Hernia umbilical

4.    Hernia paraumbilical

5.    Hernia Incisional

6.    Hernia diafragma

7.    Hernia obturator

Gambar. Inguinal Hernia

Sumber : European Hernia Society Guidelines

“Treatment of Inguinal Hernia in Adult Patients” (¹⁰)

Insiden/Prevalensi

Ada lebih dari 600.000 kasus hernia terobati di Amerika Serikat. 5% dari populasi tersebut akan mengembangkan hernia abdominal, prevalensi kemungkinan dapat menjadi lebih tinggi.⁵

Di Indonesia pada tahun 2007 hernia menempati urutan ke delapan dengan jumlah 291.145 kasus. Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar.

Patofisiologi

Hernia dapat terjadi pada semua umur, mulai dari bayi sampai dengan orang tua. Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus. Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi penurunan testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritoneal.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya proses ini telah mengalami obliterasi (penyempitan/mengecil), sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Biasanya yang sering terkena hernia adalah bayi atau anak laki-laki karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka terus karena tidak mengalami obliterasi, akan timbul hernia kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita (didapat).

Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis,  pekerjaan mengangkat beban berat, mengejan pada saat defekasi dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertropi prostat.

Umumnya hernia tidak menimbulkan  nyeri. Namun bila sudah terjadi jepitan isi hernia oleh cincin hernia maka akan menimbulkan nyeri. Akibat banyaknya usus yang masuk, menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskuler, menyebabkan pembuluh darah di daerah tersebut lama kelamaan akan mati dan akan menjadi penimbunan racun. Jika dibiarkan terus, maka racun tersebut akan menyebar ke seluruh daerah perut sehingga dapat menyebabkan infeksi di dalam tubuh.

Infeksi akibat hernia menyebabkan penderita merasa perut kembung, muntah, konstipasi dan merasakan nyeri yang hebat dan kontinyu, daerah benjolan  menjadi merah dan pasien gelisah, maka harus segera ditangani oleh dokter, karena dapat mengancam  nyawa penderita.  Sebenarnya tidak semua hernia harus dioperasi. Bila jaringan hernia masih dapat dimasukkan kembali, maka tindakannya adalah reposisi dengan memasukkan bantalan penyangga untuk mempertahankan hernia yang telah direposisi. Pada hernia incarserata sering terjadi dibawah 2 tahun.

Reposisi spontan dapat terjadi karena cincin hernia pada anak-anak lebih elastis. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam  jam, maka harus dilakukan operasi (Lampiran 1).

Perkembangan dari hernia inguinal sangat beragam. Dalam kasus patogenesis kongenital dapat dijelaskan bahwa hal ini disebabkan adanya penutupan yang tidak sempurna pada dinding abdominal atau dalam  kasus yang berkaitan dengan hernia, disebabkan adanya pelenturan jaringan fasial akibat dari menurunnya kekuatan dinding abdominal. Faktor etiologi dapat meningkatkan tekanan intra abdominal atau perubahan pada jaringan penghubung.⁹

Skema Patofisiologi Hernia

Tekanan yang berulang

Peningkatan intensitas tekanan

Menjangkau area diafragma

Meningtkatnya intensitas dari pergerakan otot diafragma

Tekanan yang berlebihan yang menyebabkan turunnya kekuatanotot

Terjadi sepanjang daerah bagian bawah esofagus

Berlanjut menyerang bagian bawah perut

SLIDING HIATAL HERNIA

Mempengaruhi sebagian besar kontraksi otot perut

ROLLING HIATAL HERNIA

MIXED HIATAL HERNIA

 

Etiologi

Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah. Penyebab hernia inguinalis hingga saat ini masih belum dapat dimengerti dengan sempurna. Namun yang menjadi prinsip terjadinya hernia inguinalis adalah peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut (karena usia).

Hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya hernia adalah :

·      Mengangkat beban yang terlalu berat

·      Batuk kronis

·      Kegemukan (obesitas)

·      Mengedan

·      Kehamilan

·      Asites (penumpukan cairan abnormal di dalam rongga perut)

·      Aktifitas fisik yang berlebihan

·      Kelemahan otot dan jaringan

·      adanya prosesus vaginalis yang terbuka

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar  tidak adanya pembatasan  jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis hernia. Diagnosa dari hernia inguinal sebagian besar dapat dilakukan menggunakan tes secara fisik dan pengecekan menggunakan ultrasound.  CT scan, MRT maupun sinar-X  dalam hal ini tidak dianjurkan untuk pemeriksaan rutin.⁹

Tanda-tanda & simptom

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Keluhan yang dirasakan dapat dari yang ringan hingga yang berat. Karena pada dasarnya hernia merupakan isi rongga perut yang keluar melalui suatu celah di dinding perut, keluhan berat yang timbul disebabkan  karena terjepitnya isi perut tersebut pada celah yang dilaluinya (yang dikenal sebagai strangulasi). Jika masih ringan, penonjolan yang ada dapat hilang timbul. Benjolan yang ada tidak dirasakan nyeri atau hanya sedikit nyeri dan timbul jika kita mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat. Biasanya tonjolan dapat hilang  jika kita beristirahat. Jika pada benjolan yang ada dirasakan nyeri hebat, maka perlu dipikirkan adanya penjepitan isi perut.. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat berupa cairan serosangoinus, ini adalah kedaruratan bedah karena usus terlepas, usus ini cepat menjadi gangren.

Biasanya jenis hernia inguinalis yang lateralis yang lebih memberikan keluhan nyeri hebat dibandingkan jenis hernia inguinalis yang medialis. Terkadang, benjolan yang ada masih dapat dimasukkan kembali kedalam rongga perut dengan tangan kita sendiri, yang berarti menandakan bahwa penjepitan yang terjadi belum terlalu parah. Namun, jika penjepitan yang terjadi sudah parah, benjolan tidak dapat dimasukkan kembali, dan nyeri yang dirasakan sangatlah hebat. Nyeri dapat disertai mual dan muntah. Hal ini dapat terjadi jika sudah terjadi kematian jaringan isi perut yang terjepit tadi. Hernia strangulata merupakan suatu keadaan yang gawat,  jadi perlu segera dibawa ke dokter untuk mendapatkan pertolongan.

Faktor Risiko⁵

ü Umur

ü Jenis Kelamin

ü Kehamilan

ü Obesitas

ü Merokok

ü Faktor fisik/pekerjaan mengangkat beban yang terlalu berat

Penanganan Non Farmakologi

(European Hernia Society Guidelines(¹⁰))

a.    Terapi konservatif/non bedah meliputi :

-       Penggunaan alat penyangga bersifat sementara seperti pemakaian sabuk/korset pada hernia ventralis. Dilakukan reposisi postural pada pasien dengan Hernia inkaserata yang tidak menunjukkan gejala sistemik.

-       Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama BAB, hindari kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala.

-       Hindari aktivitas-aktivitas yang  berat.

b.    Terapi umum adalah terapi operatif

Tindakan bedah pada hernia ini disebut herniotomi (memotong hernia) dan herniorafi (menjahit kantong hernia).

-       Herniotomi: isi kantung dikembalikan  dan  pintu/cincin ditutup. Bedah ini dilakukan pada anak-anak dikarenakan penyebabnya adalah proses kongenital dimana prosesus vaginalis tidak menutup pada proses desensus testikulorum.

-       Herniorafi : isi kantung dikembalikan dan pintu/cincin ditutup, kemudian dinding belakang dari hernia disulam/dijahit untuk diperkuat. Bedah ini dilakukan pada orang dewasa dikarenakan penyebab hernianya adalah karena kelemahan otot/fascia dinding belakang abdomen.

Penanganan Farmakologi

(European Hernia Society Guidelines(¹⁰))

a.    Analgesik

-       Untuk nyeri ringan : NSAID

Contoh : Antrain (metamizol Na)

Mekanime Kerja : Dalam dosis tunggal anti inflamasi mempunyai aktivitas analgesik yang setara dengan paracetamol,dalam dosis penuh yang lazim AINS memperlihatkan efek analgesik yang betahan lama yang sangat berguna pada pengobatan nyeri akibat peradangan.

Interaksi obat :

Dengan antikoagulan

-       Untuk nyeri sedang : kombinasi NSAID atau parasetamol  dengan opiad

-       Untuk nyeri kuat : analgesik opiad

b.    Antibiotik profilaksis

Pemberian antibiotik profilaksis bertujuan untuk mencegah dan mengurangi resiko terjadinya infeksi luka pasca operasi. Antibiotik yang diberikan beberapa saat sebelum operasi atau pada saat dilakukan operasi supaya konsentrasi obat di jaringan cukup tinggi pada saat dilakukan operasi sampai beberapa jam setelah luka operasi ditutup. Jenis operasi bersih terkontaminasi dan operasi terkontaminasi memerlukan antibiotik profilaksis. Jenis antibiotik harus sesuai dengan pola kuman terbanyak yang menyebabkan infeksi luka operasi. Sefalosforin generasi II dan III adalah obat pilihan untuk profilaksis sebagian besar operasi termasuk operasi-operasi digestif.

Sumber : European Hernia Society Guidelines (¹⁰)

Contoh : cefuroxim

Mekanisme Kerja :

Sefuroksim bertindak sebagai bakterisida dengan cara menghambat sintesis mukopeptida pada dinding sel bakteri

Interaksi obat :

-       Probenecid: jika probenecid diberikan bersamaan dengan sefuroksim akan menyebabkan menurunnya laju sekresi tubular sefuroksim, sehingga menghasilkan konsentrasi sefuroksim dalam serum yang lebih tinggi.

-       Aminoglikosida: dapat bersifat aditif atau sinergis terhadap beberapa organisme termasuk Enterobacter, Eschericia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Serratia marcescens.

-       Obat lain: sefuroksim tidak boleh digunakan bersamaan dengan pasien yang mengkonsumsi diuretik karena dapat meningkatkan efek samping terhadap ginjal.

c.    Anastesi

Infiltrasi dengan 40-60 ml 50% bupivakain 0,5%, 50% lidokain 1% jika perlu dengan adrenalin (mengontrol tekanan darah). DM lidokain 1% adalah 300 mg dan bupivakain 0,5% adalah 175 mg.

Contoh Kasus

Seorang perempuan 75 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan terdapat benjolan di selangkangan kiri sejak ±1 bulan yang lalu. Benjolan dapat keluar masuk. Kadang benjolan membesar ketika pasien mengangkat beban dan ketika pasien jalan, namun ketika pasien tiduran benjolan dapat masuk. Benjolan tersebut tidak nyeri, lunak dan tidak mengeluarkan cairan. Tidak terdapat nyeri perut, mual, muntah, nyeri kepala, batuk. BAB dan BAK normal. Riwayat pengobata TB paru selama 6 bulan (+), sedangkan hipertensi, jantung, diabetes mellitus, asma maupun alergi disangkal. Riwayat anestesi sebelumnya disangkal. Dari pemeriksaan didapatkan, keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan  darah 150/80 mmHg, nadi 100 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu 36,9 oC.  Pemeriksaan kepala-leher, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, hidung,  mulut, mandibula tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan thorak, abdomen, dan  ekstremitas tidak didapatkan kelainan. Status Lokalis pada tampak benjolan di  daerah Anulus femoralis sinistra,yang bisa dimasukkan kembali, nyeri tekan tidak ada, finger test ada, teraba tekanan ketika pasien diminta untuk mengejan.

Pemeriksaan penunjang : darah lengkap Hb 13,5 g/dL, Hmt 29, Angka Leukosit4,5 103/uL, Angka Eritrosit 4,64 106/uL, Angka Trombosit 245 103/uL, BT 2’00”, CT 2’00”, Ureum 28,5 mg/dl, Kreatinin 0,94 mg/dl. Foto Thorax diperoleh Pulmo normal dan cor tampak membesar. EKG tampak adanya LVH.

Diagnosis:

Berdasarkan data yang diperoleh diatas maka diagnosis pre-operatif pada pasien ini adalah Hernia Femoralis Sinistra Repponibel dengan status operasi ASA III.

Terapi :

Pada tindakan anestesi diberikan premedikasi berupa ondansetron 4 mg i.v dan antrain 1000 mg i.v, pada induksi anastesi disuntikan secara SAB pada vertebra lumbal 3-4 obat yang digunakan adalah bupivacain 20mg, kemudian untuk menjaga oksigenasi diberikan O₂ 3L/m.

Ondansentron ;
- Untuk pencegahan mual dan muntah

Antrain (metamizole Na/metamphiron) :

-  Untuk meredakan nyeri

Bupivacain :

- Anestesi lokal/regional

- Analgesik untuk operasi

Literatur :

1. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The Mc Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.

2. Manthey, D. hernia. http//www.emedicine.com

3. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery 5th Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544

4. Sjamsu Hidayat & Jong. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC. 1997.523-538.

5.  Holzheimer, R.G, European Journal of Medical Research, Inguinal Hernia : Classification, Diagnosis and Treatment, 2005.

6.  Zollinger RM. Classification systems for groin hernias. Surg Clin North Am 2003;83:1053-1063.

7.  Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB. Inguinal hernia. Curr Probl Surg 1991;28(6):401-50.

8.  Oswari. 2000. Bedah dan Perawatannya. Jakarta : Penerbit FKUI

9.  Conze J, Klinge U, Schumpelick V. Hernias. In: Surgical treatment – evidence-based and problem-oriented. Holzheimer RG, Mannick JA (eds.). Zuckschwerdt Verlag Munchen Bern Wien New York 2001:611-618

10.European Hernia Society Guidelines “ Treatment of Inguinal Hernia in Adult Patients”. www.herniaweb.org.

11.Geoffrey Paul Kohn, Raymond Richard Price, dkk, Guidelines for the management of hiatal hernia, 2013.