TROMBOSIS VENA DALAM

PENGERTIAN

Pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada vena tungkai bawah

DIAGNOSIS

Gejala klinik bervariasi (90% tanpa gejala klinis) Pasien dengan risiko tinggi yaitu apabila.

·         Riwayat trombosis, strok

·         Pasca tindakan bedah terutama bedah ortopedi

·         Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat

·         Luka bakar

·         Gagal jantung akut atau kronik

·         Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi

·         Infeksi baikjamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok

·         Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon estrogen

·         Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk trombosis

Anamnesis

Nyeri lokal, bengkak, perubahan warna dan fungsi berkurang pada anggota tubuh yang terkena

Pemeriksaan fisik

·         Edem, eritem, peningkatan suhu lokal tempat yang terkena, pembuluh darah vena teraba, Homan 's sign (+)

·         Berdasarkan data tersebut diatas sering ditemukan negatif palsu

·         Prosedur diagnosis baku adalah pemeriksaan venografi      :

Pcmeriksaan penunjang:

·         Kadar antitrombin III (AT III)menurun (N: 85-125%)

·         Kadar fibrinogen degradation product (FDP) meningkat

·         Tiler D-dimer meningkat

DIAGNOSIS BANDING

Sindrom pasca flebilis, varises, gagal jantung, trauma, refluks vena, selulitis, limfangitis, abses inguinal, keganasan dengan sumbatan kelenjar limfe atau vena, gout, dermatitis kontak, eritema nodosum, kehamilan, flebitis superfisial, paralisis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

·         Radiologi: venografi/ flebografi, USG vena-B mode atau colour doppler

·         Laboratorium: kadar AT III, protein C, protein S, antibodi antikardiolipin, profit lipid, agregrasi trombosit

TERAPI

Non farmakologis:

·         Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah vena

·         Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskuler

·         Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-ekstensi, menggegam dll tindakan ini akan meningkalkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent)

·         Pemakaian kaus kaki elastik (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena

Farmakologis:

1.      Antikoagulan

Heparin (unfraclionated)

• Bolus iv 100 IU/kg dilanjutkan drip mulai 1000 IU/jam
• Target ApTT 1.5 -2,5 x kontrol, bila

-          aPTT< 1,5 x kontrol,dosis-100-200 IU/jam

-          aPTT 1,5 - 2,5 x  kontrol, dosis tetap

-          aPTT > 2,5 x kontrol, dosis^- 100-200 IU/jam

• Hari I  : aPTTdiperiksa tiap 6jam

Hari II : aPTT diperiksa tiap 12 jam

Hari III :  aPTT diperiksa tiap 24 jam

LMWH (low molecular weight heparin)

·         Nadroparin 0,I ml/kg/12jam

·         Enoxaparin I mg/kg/ 12 jam

·         Tidak perlu pemantauan

Warfarin

·         Dapat dimulai segera sesudah pemberian heparin

·         Dosis hari I 6-10 mg malam hari, diturunkan

·         INR diperiksa setelah 4-5 hari kemudian dengan target 2-3

Bila target INR tercapai, heparin dapat dihentikan 24 jam berikutnya

·         Lama pemberian tergantung ada tidaknya faktor risiko.

-          Bila tidak ada faktor risiko, dapat distop dalam 3-6 bulan

-          Bila ada faktor risiko dapat diberikan lebih lama atau bahkan seumur hidup

·         Cara penyesuaian dosis INR

-          INK 1,1 - 1,4

Hari I à  naikkan 10-20% dari total dosis mingguan

Mingguan à  naikkan 10-20% dari total dosis mingguan

Kembali 1 minggu

-          INR 1,5-1,9

Hari I à naikkan 5-10% dari total dosis mingguan

Mingguan à naikkan 5-10% dari total dosis mingguan

Kembali 2 minggu

-          INR 2,0 - 3,0

Tidak ada perubahan

Kembali I minggu

-          INR 3,1 - 3,9

Hari I à kurangi 5-10% dari dosis total mingguan

Mingguan à kurangi 5-15% dari dosis total mingguan

Kembali 2 minggu

-          INR 4,0-5,0

Hari I à tidak dapat obat

Mingguan à kurangi 10-20% dari dosis total mingguan

Kembali I minggu

-          INR > 5,0

Stop warfarin, pantau sampai INR 3,0

Mulai dengan dosis kurang 20-50%

Kembali tiap hari

2.      Trombolisis (strcptokinase, IPA)

-          Terapi ini dapat dipertimbangkan sampai 2 minggu setelah pembentukan thrombus (trombosis vena iliaka atau vena femoralis akut atau subakut)

-          Tidak dianjurkan untuk thrombus yang berusia lebih dari 4 minggu

3.      Antiagregasi trombosit (aspirin, dipiridamol.sulfinpirazon)

-          Bukan merupakan terapi utama

-          Pemakaiannya dapat dipertimbangkan 3-6 minggu setelah terapi standar he­parin atau warfarin

KOMPLIKASI

Perdarahan akibat antikoagulan/antiagregasi trombosit, trombositopenia akibat heparin, osteoporosis pada pasien yang mendapat heparin > 6 bulan dengan dosis 10.000/hari

PROGNOSIS

Tergantung pada penyebab, pada yang tidak disertai komplikasi baik

REFERENSI

1.      Supandiman. I. Trombosis. Dalam: Suyono. S. Waspadji. S. Lesmana, L. Alwi, L. Setiali. S. Sundaru. H. dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi III. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2001:588-91.

2.      Tambunan. KL. Terapi Anlikoagulan pada trombosis vena dalam. Dalam: Seliati, S. Bav/azier, LA. Atmakusuma, D. Kasjmir, Yl. Syam. AF. Guslaviani. R. Current treatment in internal medicine 2000. PIP IPD FKUI Jakarta 2000:19-22.

3.      Atmakusuma. D. Perbedaan trombosis vena dalam dan trombosis arteri akut dalam hal diagnosis dan latalaksana. Dalam: Prodjosudjadi, W. Setiati. S. Alwi. I. Pertemuan Ilmiah Nasional PB PAPDI2003. therapeutic update and workshop in internal medicine. PIP IPD FKUI Jakarta 2003:193-20).

4.      Tambunan, KL. Peran terapi medicamentosa pada DVT Kronik Dalam: Simadibrata, M. Alwi. I Kasjmir, Yl. Bawazier, LA. Syam. AF. Mansjoer, A. Penyakit kronik dan degeneratif. penatalaksanaan dalam praktek sehari-hari. PIP IPD FKUI Jakarta 2003: 9-13.