TIROTOKSIKOSIS

PENGERTIAN

Suatu keadaan dimana didapatkan kelebihan hormon tiroid. Berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.

Tirotoksikosis dibagi dalam 2 kategori :

1.      Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme

2.      Kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme

Hipertiroidisme

=        Tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid

=        Akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah     hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik (Plummer), dan adenoma toksik. Penyebab lain ialah tiroiditis, penyakit trofoblastik, pemakaian yodium berlebihan, obat hormon tiroid, dll.

Krisis tiroid

Suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat dan mengancam jiwa. Umumnya timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus : infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stres emosi, penghentian obat antitiroid, terapi I, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular/strok, palpasi tiroid terlalu kuat.

DIAGNOSIS

Gejala dan tanda Tirotoksikosis : hiperaktivitas, palpitasi, berat badan turun, nafsu makan meningkat, tidak tahan panas, banyak keringat, mudah lelah, sering buang air besar, oligomenore / amenore dan libido turun, takikardia, fibrilasi atrial, tremor halus, refleks meningkat, kulit hangat dan basah, rambut rontok, bruit.

Gambaran klinis Graves : struma difus, tirotoksikosis, oftalmopati/eksoftalmus, dermopati lokal, akropaki

Laboratorium : TSHs rendah, T₄ atau FT₄ tinggi. Pada T₃ toksikosis : T₃ atau FT₃ meningkat

Penderita yang dicurigai krisis tiroid :

·         Anamnesis : Riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejala yang khas, berat badan turun, perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea

·         Pemeriksaan fisik :

-          Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena Graves atau yang lain

-          Sistem saraf pusat terganggu : delirium, koma

-          Demam tinggi sampai 40⁰C

-          Takikardia sampai 130-200 x/m

-          Sering fibrilasi atrial dengan respons ventrikular cepat

-          Dapat memperlihatkan gagal jantung kongestif

-          Dapat ditemukan ikterus

·         laboratorium : TSHs sangat rendah, T₄ / FT₄ / T₃ tinggi, anemia normositik normokrom, limfositosis relatif, hiperglikemia, peningkatan enzim transaminase hati, azotemia prerenal

·         EKG : sinus takikardia atau fibrilasi atrial dengan respons ventrikular cepat

DIAGNOSIS BANDING

·         Hipertiroidisme primer : penyakit Graves, struma multinodosa toksik, adenoma toksik, metastasis karsinoma tiroid fungsional, struma ovaril, mutasi reseptor TSH, obat, kelebihan iodium (Fenomena Job Basedow)

·         Tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme : tiroidistis subakut, tiroiditis sillent, destruksi tiroid (karena amiodarone, radiasi, infark adenoma) asupan hormon tiroid berlebihan (tirotoksikosis factitia)

·         Hipertiroidisme sekunder : adenoma hipofisis yang mensekresi TSH, sindrom resistensi hormon tiroid, tumor yang mensekresi HCG, tirotoksikosis gestasional.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

·         Laboratorium : TSHs, T₄ atau FT₄, T₃ atau FT₃, TSH Rab, kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal pemakaian anti tiroid)

·         Sidik tiroid / thyroid scan : terutama membedakan penyakit Plummer dari Penyakit Graves dengan komponen nodosa

·         EKG

·         Foto toraks

TERAPI

Tata laksana Penyakit Graves :

Obat Antitiroid

·         Propiltiurasil (PTU) dosis awal 300-600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari

·         Metimazol dosis awal 20 – 30 mg/hari

·         Indikasi :

-          mendapatkan remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan – sedang dan tirotoksikosis

-          untuk mengendalikan tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif

-          persiapan tiroidektomi

-          pasien hamil, lanjut usia

-          krisis tiroid

Penyekat adrenergik b :

pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu memberikan antitiroid, propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis.

Pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-6 minggu. Setelah eutiroid pemantauan setiap 3-6 bulan sekali : memantau gejala dan tanda klinis, serta lab. FT₄ / T₄ / T₃ dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan, dan dinilai apakah terjadi remisi. Dikatakan remisi, apabila setelah 1 tahun obat antitiroid dihentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemudian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi relaps.

Tindakan bedah

Indikasi :

·         Pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respon dengan antitiroid

·         Wanita hamil trimester kedua yang memerlukan obat dosis tinggi

·         Alergi terhadap obat antitiroid, dan tidak dapat menerima yodium radioaktif

·         Adenoma toksik, struma multinodosa toksik

·         Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Radioablasi

Indikasi :

·         Pasien berusia ≥ 35 tahun

·         Hipertiroidisme yang kambuh setelah dioperasi

·         Gagal mencapai remisi setelah pemberian obat antitiroid

·         Tidak mampu dan tidak mau terapi obat antitiroid

·         Adenoma toksik, struma multinodosa toksik

Tata laksana krisis tiroid : (terapi segera mulai bila dicurigai krisis tiroid)

1.      Perawatan suportif :

·         Kompres dingin, antipiretik (asetaminofen)

·         Memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolik : infus dextrose 5% dan NaCI 0,9%

·         Mengatasi gagal jantung : O₂, diuretik, digitalis

2.      Antigonis aktivitas hormon tiroid :

·         Blokade produksi hormon tiroid : PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO.

Alternatif : Meltimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO.

Pada keadaan sangat berat : dapat per NGT, PTU 600-1.000 mg atau metimazol 60-100 mg

·         Blokade ekskresi hormon tiroid : Solutio Lugol (saturated solution of potassium iodida) 8 tetes setiap 6 jam

·         Penyekat b : Propanol 60 mg tiap 6 jam PO, dosis disesuaikan respon (target : frekuensi jantung <90 x/m)

·         Glukokortikoid : Hipdrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam

·         Bila refrakter terhadap terapi diatas : plasmaferesis, dialisis peritoneal

3.      Pengobatan terhadap faktor presipitasi : antibiotik, dll

KOMPLIKASI

·         Penyakit Graves : penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid

·         Krisis tiroid : mortalitas

PROGNOSIS

·         Dubia ad bonam

·         Mortalitas krisis tiroid dengan pengobatan adekuat = 10 15%

REFERENSI :

1. Samual A, Pandelaki K. Hipertiroidisme. In : Waspadji S, et al. Eds. Buka Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.p 766-72.
2. Jameson JL, Weetman AP. Disorders of the Thyroid Gland. In Braunwald E. Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Harrisson’s Principles of Internal Medicine. 15^th ed. New York : McGraw-Hill : 2001.p. 2080-84
3. Suyono S. Subekti I. Krisis Tiroid. Dalam Prosiding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta 15-16 April 2000 : 78-82
4. Suyono S. Subekti I. Patogenesis dan Gambaran Klinis Penyakit Graves. Makalah Jakarta Endocrinology Meeting 2003. Jakarta. 18 Oktober 2003
5. Waspadji S.  Pengelolaan Medis Penyakit Graves. Makalah Jakarta Endocrinology Meeting 2003. Jakarta. 18 Oktober 2003