Ulkus Diabeticum ( Infected Diabetic Foot)

1.3.          

Pada umumnya penderita Diabetes Melitus (DM) rentan terhadap infeksi. Hiperglikemik mengganggu fungsi neutrofil dan makrofag meliputi beberapa tahapan: kemotaksis, perlekatan  (adherence), fagositosis dan daya bunuh intraseluler (intracellular killing). Beberapa infeksi yang berhubungan dengan DM salah satunya adalah ulkus diabetic (IDF). Infeksi ini bukanlah merupakan faktor pencetus terjadinya IDF ,namun lebih sering sebagai komplikasi dari neuropati maupun vaskulopati.

Menurut Wagner (1983) IDF dapat di klasifikasikan seperti di bawah ini :

Derajat 0         : Kaki resiko tinggi,tak ada ulkus,pembentukan callus

Derajat 1         : Ulkus superfacial,secara klinis tak ada infeksi

Derajat 2         : Ulkus dalam,sering dengan sellulitis tak ada abses atau infeksi

                           tulang

Derajat 3         : Ulkus dalam yang melibatkan tulang atau pembentukan abses

Derajat 4         : Gangren lokal (ibu jari,kaki atau tumit)

Derajat 5         : Gangren seluruh kaki

Pada dasarnya ada 3 faktor utama yang dapat menyebabkan terjadinya IDF yaitu :

1.      Neuropati

2.      Vaskulopati (Makro-Mikroangiopati)

3.      Neuropati – Vaskulopati

1.4.            Patogenesis Infected Diabetic Foot (IDF)

Ada neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik.Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki sehingga penderita akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki.Gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi dari otot kaki,sehingga merubah titik tumpu yang mengakibatkan terjadinya ulserasi pada kaki penderita.Selain itu adanya angiopati akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotiksehingga menyulitkan penyembuhan luka.

1.5.            Penatalaksanan Terapi

1.5.1.      Diabetes Mellitus (DM)

A.    Non pharmacologic Terapi

1.      Diet

Meskipun gagasan populer, tidak ada "diet diabetes." Diet yang disarankan untuk pasien dengan diabetes adalah rencana makan rendah lemak, tinggi serat, rendah kalori sampai sedang, dan mencapai keseimbangan dari berbagai komponen dan nutrisi needed.  

2.      Manajemen berat

Penurunan berat badan terbukti mengurangi risiko kardiovaskular, serta menunda atau mencegah timbulnya DM pada mereka dengan pra-diabetes. Pendekatan utama dianjurkan untuk penurunan berat badan adalah terapi perubahan gaya hidup (Life Style)

3.   Aktivitas Fisik

Aktivitas fisik juga merupakan komponen penting dari komprehensif DM manajemen program. Aktivitas fisik secara teratur telah ditunjukkan untuk meningkatkan kontrol glukosa darah dan mengurangi faktor risiko kardiovaskular, seperti hipertensi dan peningkatan serum lipid level.

B.                 Pharmacologic Terapi1

1.         Hipoglikemik oral

Penggolongan obat hipoglikemik oral

Golongan	Contoh Senyawa	Mekanisme Kerja
Sulfonilurea	Gliburida/Glibenklamida Glipizida Glikazida Glimepirida Glikuidon	Merangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas, sehingga hanya efektif pada penderita diabetes yang sel-sel β pankreasnya masih berfungsi dengan baik
Meglitinida	Repaglinide	Merangsang sekresi insulin di kelenjar pancreas
Turunan Fenilalanin	Nateglinide	Meningkatkan kecepatan sintesis insulin oleh pancreas
Biguanida	Metformin	Bekerja langsung pada hati (hepar), menurunkan produksi glukosa hati. Tidak merangsang sekresi insulin oleh kelenjar pankreas.
Tiazolidindion	Rosiglitazone Troglitazone Pioglitazone	Meningkatkan kepekaan tubuh terhadap insulin. Berikatan dengan PPARγ (peroxisome proliferator activated receptor-gamma) di otot, jaringan lemak, dan hati untuk menurunkan resistensi insulin
Inhibitor α- Glukosidase	Acarbose Miglitol	Menghambat kerja enzim-enzim pencenaan yang mencerna karbohidrat, sehingga memperlambat absorpsi glukosa ke dalam darah

2.                  Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor (DPP4 – inhibitor)

Kelas terapi terbaru agen oral untuk DM dipeptidyl yang peptidase-4 (DPP-IV) inhibitor. Sitagliptin, Vildagliptin dan saxagliptin saat ini telah disetujui FDA sebagai pilihan terapi, diindikasikan untuk pasien DM tipe-2 sebagai monoterapi atau terapi kombinasi dengan metformin atau thiazolidinedione. DPP-IV inhibitor memperlambat inaktivasi hormon incretin dalam usus. Incretins merupakan hormon yang dibebaskan dari intestinal untuk meningkatkan sekresi insulin. Hormon incretin dilepaskan sepanjang hari oleh usus dan tingkat peningkatan yang dihasilkan sebagai respons terhadap makanan. Normal atau meningkat incretin hormon, termasuk glukagon seperti peptida-1 (GLP-1) dan glukosa yang tergantung insulinotropic polipeptida (GIP), meningkatkan produksi insulin dan pelepasan oleh sel-sel beta pankreas. Selain itu, GLP-1 telah terbukti untuk penurunan sekresi glukagon dari sel alfa pankreas yang mengarah ke penurunan produksi glukosa hepatik. Penurunan HbA1c sebesar 0,7% -0,8% ditemukan dalam klinis ayat percobaan plasebo di kedua monoterapi dan kombinasi Terapi menggunakan dosis yang dianjurkan 100 mg sitagliptin diambil setiap hari dengan atau tanpa makanan.

C.                 Terapi Insulin

Insulin adalah salah satu agen yang dapat digunakan dalam semua bentuk DM untuk gula darah kontrol. Insulin adalah penting untuk pengobatan pasien dengan DM tipe 1 dan dapat mengatasi resistensi insulin pada pasien DM tipe-2. Insulin dapat dibagi menjadi empat kelas terpisah berdasarkan panjang formulasi action. U-100, menunjukkan konsentrasi dari 100 unit / mL. 

Kapasitas insulin jarum suntik umum adalah 30, 50, dan 100 unit. Jarum suntik 30 unit dan 50 unit ditandai pada 1-unit bertahap, sedangkan jarum suntik 100-unit ditandai pada 2 unit interval. Jarum suntik berkisar 28-31 mengukur dan 5/16- untuk 1/2-in panjang.

1.                  Regular Insulin

Regular insulin umum disebut sebagai insulin alami. Ini adalah solusi yang jelas yang memiliki relatif cepat onset dan durasi pendek. Pada subkutan injeksi, insulin regular bentuk agregat kecil yang disebut hexamers yang mengalami konversi ke dimer diikuti oleh monomer sebelum penyerapan sistemik dapat terjadi. Oleh karena itu, pasien harus konseling untuk menyuntikkan insulin reguler subkutan 30 menit sebelum mengkonsumsi makanan. Reguler insulin adalah insulin hanya yang dapat diberikan secara intravena. Onset aksi yang cepat-acting insulin bervariasi dari 15 sampai 30 menit, dengan puncak efek yang terjadi 1 sampai 2 jam setelah pemberian, efeknya berlangsung selama total 5 sampai 7 jam.

2.                  Intermediate-Duration Insulin

Lebih dikenal sebagai insulin NPH, mulai bekerja dalam waktu sekitar 1 sampai 2 jam dan dapat bertahan 16-24 jam. NPH insulin dapat dicampur dengan insulin reguler dan digunakan segera atau disimpan hingga 1 bulan di suhu kamar atau 3 bulan dalam pendingin.

3.                  Long-Duration Insulin

Mulai bekerja dalam 1 sampai 2 jam dan terus berlangsung sekitar 24 jam. Lantus berbeda dari bentuk lain dari insulin (kadang-kadang disebut sebagai "pompa orang miskin") karena tidak memiliki efek puncak. Sebaliknya, menurunkan gula darah ke tingkat yang relatif konstan selama periode 24-jam.
Teknik Penyuntikkan Insulin :

Bersihkan kulit pada area yang akan disuntik dengan kapas beralkohol. Cubit atau jepit kulit dengan jari-jari dengan jarak sekitar 7-9 inchi, lalu masukkan jarum suntik perlahan-lahan di bawah kulit dengan sudut 45-90 derajat. Injeksikan insulin (misalnya tetap di paha atau di lengan) tetapi di tempat yang berbeda, paling tidak 1 inchi jaraknya dari tempat suntikan sebelumnya. Jangan menyuntik di tempat yang sama lebih dari satu kali sebulan atau satu kali dua bulan sampai habis, tarik jarum suntik, lalu tekan kulit perlahan (jangan digosok).Jika akan menyuntik lagi, suntik pada area yang sama. Untuk aplikasi, jenis jarum suntik yang digunakan harus disesuaikan dengan tipe insulin yang dipakai. Berdasarkan kekuatannya, ada dua macam sediaan insulin yang tersedia, yaitu U-100 dan U-500. Untuk insulin U-100 harus digunakan jarum suntik U-100, demikian pula untuk U-500. Jarum suntik yang digunakan umumnya sekali pakai (disposable). Jangan menggunakan jarum suntik bekas, disamping lokasi suntikan lebih sakit juga meningkatkan risiko infeksi. Untuk mengurangi terjadinya iritasi lokal pada daerah penyuntikan yang sering terjadi bila insulin dingin disuntikkan, dianjurkan untuk mengguling-gulingkan alat suntik dan botol insulin di antara telapak tangan atau menempatkan botol insulin pada suhu kamar, sebelum digunakan. Botol insulin sebaiknya dikocok perlahan, ke atas dan ke bawah sebelum digunakan, tetapi jangan kocok keras-keras.

Sliding Scale

Sliding scale digunakan oleh dokter dan penderita diabetes tergantung insulin, yaitu sebuah alat penting untuk membantu pengguna insulin dalam mengontrol gula darah mereka. Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberian lebih efisien dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu itu. Gula darah diperiksa setiap 6 jam sekali.

Dosis yang diberikan pada pasien sama dengan table dibawah . Insulin yang diberikan adalah insulin regular.

Gula darah	Unit	Spuit skala 100	Spuit skala 40	Spuit skala 80
< 200 mg%	0	-	-	-
201-259 mg %	5	5 strip	2 strip	4strip
251-300 mg %	10	10 strip	4 strip	8 strip
301-350 mg %	15	15 strip	6 strip	12 strip
>350 mg %	20	20 strip	8 strip	16 strip

Rumus konversi  : Spuit sediaan x dosis

                                   insulin

Contoh :

Gula darah 250 mg % sediaan insulin yang ada 100 ml/iu sediaan spuit yang ada di rumah sakit skala 40 ml/iu jadi insulin

Yang diinjeksikan :

 40/100 x 5 = 2 strip

     Penyesuaian Dosis Insulin Pasien gangguan ginjal

       Berdasarkan Klasifikasi dari NKF – K /DOQI,gangguan fungsi ginjal dapat dibagi menjadi :

Tahap	Deskripsi	LFG(ml/menit)
1. 3. 4. 5.	Gangguan fungsi ginjal kronik dengan LFG normal atau meningkat. Penurunan ringan LFG Penurunan sedang LFG Penurunan berat LFG Gagal ginjal	>90 60 – 89 30 – 59 15 – 29 < 15

Ket : LFG ( Laju Filtrasi Glomerulus)

Untuk menentukan LFG dapat di lakukan dengan cara :

-          Memakai formula cockroft – Gault :

LFG ( Laki – laki ) : ( 140 – umur) x BB (kg)/Kreatinin Serum  (mg/dl) x 72

LFG (Wanita )                  : 0,85 x nilai LFG Laki – laki

Selain LFG ,nilai kreatinin serum dapat di gunakan untuk menentkan adanya gangguan fungsi ginjal. Konsensus NIH( National Institutes of Health) tahun 1993 merekomendasikan bahwa nila kreatinin serum pada wanita > 1,5 mg/Dl, pada laki – laki > 2 mg/Dl,menunjukan sudah ada gangguan fungsi ginjal

-          Menentukan bersihan creatinin

Bersihan creatinin : Cr urin (mg/dL) x Vol urin (ml/24 jam)/Cr Sr (mg/Dl) x 1440

1.7.2.      Infected Diabetic Foot (IDF)

Penatalaksanaan  Infected Diabetic Foot (IDF) meliputi :

  1.      Evaluasi diri

  a.       Gambaran Klinis

Ulkus yang terjadi umumnya di akibatkan oleh trauma ringan yang terjadi berulang pada kaki yang tidak sensitif. Nampak daerah yang kemerahan di sertai pembentukkan calus yang akhirnya menimbulkan ulserasi.

b.         Kedalaman dari ulkus

Pengobatan dari ulkus diabetic sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya ulkus, diperlukan pemeriksaan yang lebih seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar kecilnya debridement yang akan dilakukan.

c.         Pemeriksaan  X foto

Pemeriksaan X foto dimaksudkan untuk mengevaluasi apakah didapatkan benda asing, subkutan gas dan osteomielitis pada kaki tersebut.

d.         Lokasi dari ulkus

Apabila lokasi dari ulkus tersebut tidak umum untuk suatu ulkus diabetic serta sukar sembuh dengan pengelolaan yang adekuat dan pada anamnesis tidak diakibatkan oleh suatu trauma. Perlu di pertimbangkan untuk melakukan biopsi.

a.                    Evaluasi Vaskular

Untuk rencana pengelolaan lebih lanjut diperlukan evaluasi vascular dari kaki penderita, diusahakan pemeriksaan yang tidak invasive untuk mengetahui kondisi pembuluh darah tersebut.

1.    Debridement

Diperlukan debridement yang optimal sampai nampak jaringan yang sehat,dengan cara membuang semua jaringan yang nekrotik. Sebelum melakukan tindakan perlu di jelaskan kepada penderita bahwa sesudah tindakan bedah ini kemungkinan manifestasi dari luka dapat bertambah luas di banding sebelum dilakukan debridement.

2.    Biakan Ulkus

Kadang diperlukan biakan kuman yang diambil dari ulkus penderta ulkus diabatik.Tetapi tidak harus semua ulkus diabetic dilakukan pemeriksaan biakan kuman secara rutin.apabila dilakukan biakan kuman sebaiknya dilakukan biakan kuman aerob dan anaerob.

3.    Pemberian Antibiotika

Sebelum pemberian antibiotik dimulai, perawatan lokal dari ulkus seperti debridement, insisi dan pembuatan hiliran nanah (drainage) dari abses harus dikerjakan terlebih dahulu

4.    Perawatan Lokal

Bahan-bahan yang dipakai secara topical untuk mempercepat proses penyembuhan, umumnya mengandung faktor pertumbuhan (growth factor) yang bermanfaat untuk mempercepat penyembuhan.

5.    Non Weight Bearing

Tindakan non weight bearing diperlukan pada penderita ini seperti tirah baring, memakai crutch,kursi roda atau sandal yang khusus. Hal ini diperlukan, karena umumnya kaki penderita sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga apabila dibuat berjalan maka akan menyebabkan luka bertambah besar dan dalam, serta menyebabkan bakteri yang ada akan mengadakan penetrasi lebih dalam sehingga menghambat penyembuhan.

6.     Perbaikan Sirkulasi

Sirkulasi pada IFD merupakan salah satu faktor yang penting untuk penyembuhan luka. Selain faktor vaskuler, perlu dipertimbangkan kemungkinan adanya gangguan rheologi pada penderita tersebut. .

7.    Perbaikan Nutrisi

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbumin akan sangat berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu untuk memonitor  kadar Hb dan albumin darah minimal satu minggu sekali. Usahakan Hb diatas 12 g/dl dan pertahankan albumindarah > 3.5 g/dl.

8.    Pemeriksaan Perfusi  Kulit Daerah Luka

Perfusi kulit daerah luka merupakan salah satu faktor yang sangat penting dalam proses  penyembuhan. Perfusi kulit ini dapat diperkirakan dengan mengukur  transcutaneus oksigen tension (tcPO2) pada daerah sekitar luka. Apabila tcPo2 ini kurang dari 30 mmHg,maka kemungkinan terjadinya penyembuhan luka adalah kecil.

A.    Prinsip pengelolaan IDF Meliputi :

1.      Regulasi DM

o   Bila perlu diadakan regulasi cepat bahkan mungkin insulin pump

o   Diit G yang mempunyai komposisi ( 60 % KH,20% Lemak dan 20 % protein

2.      Pengelolaan Neuropati

o   Dapat di berikan Vit B1,B6,B12 (Vitamin B Komplek)

3.      Pengelolaan Vaskulopati

Faktor Vaskulopati lebih menonjol pada fase akut, dapat diberikan salah satu atau kombinasi (jangan lebih dari 2 macam obat anti trombosit)

o   Pentoxilin 2 x 400, bila mungkin 3 x 400 mg

o   Cilostazol 2 x 50 mg, bila mungkin di naikkan 2 x 100mg

o   Clopidogrel 1 x 1(tiap malam)

o   ASA 1 x 1 tiap pagi sesudah makan

4.      Antibiotika

o   Amoksisilin + Asam klavulanat + Metronidazole bila di duga infeksi anaerob.

o   Quinolon ( Osteomielitis gram negative) Kombinasi Clindamyicin

5.      Pengelolaan penyerta terkait DM

o   Hipertensi ( Amlodipin,ACE, A II RA,Nifedipin oros)

o   Dislipedemia ( Statin,Gemfibrozil dan fenofibrat)

o   Hipoalbuminia ( Usahakan albumin darah > 3.5 g /dl

o   Hiperurisemia (diet G Yang rendah purin ,bila perlu berikan allupurinol)

o   Lain – lain (Immuno booster = Echinaceae dan Zn Picolinate)

B.     Menetapkan dan Menilai Target Glikemik

Hemoglobin A1C (HbA1c) adalah "standar emas" untuk mengevaluasi jangka panjang glikemik control. Glukosa berinteraksi secara spontan dengan hemoglobin dalam sel darah merah untuk membentuk glikosilasi derivatif. Turunan yang paling umum adalah HbA1c. Jumlah yang lebih besar dari glikosilasi terjadi ketika glukosa darah tingkat meningkat. Karena hemoglobin memiliki rentang hidup sekitar 120 hari, kadar HbA1c mencerminkan memberikan penanda kadar glukosa rata-rata selama jangka waktu ini.

ADA Tujuannya untuk orang dengan DM adalah kurang dari 7%, sedangkan
AACE mendukung tujuan kurang dari 6,5%. Pengujian kadar HbA1c harus terjadi setidaknya dua kali setahun untuk pasien yang pertemuan tujuan pengobatan dan empat kali per tahun untuk pasien tidak memenuhi tujuan atau mereka yang memiliki perubahan terbaru dalam therapy.