TUBERCULOSIS PARU

1.1  Tuberculosis Paru

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis).Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

1.2  Epidemiologi

            WHO menyatakan bahwa dari sekitar 1,9 milyar manusia, sepertiga penduduk dunia ini telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis. Pada tahun 1993 WHO juga menyatakan bahwa TB sebagai reemerging disease.Angka penderita TB paru di negara berkembang cukup tinggi, di Asia jumlah penderita TB paru berkisar 110 orang penderita baru per 100.000 penduduk.

Hasil survey prevalensi TB di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa angka prevalensi TB BTA positif secara nasional 110 per 100.000 penduduk. Secara regional prevalensi TB BTA positif di Indonesia dikelompokkan dalam 3 wilayah, yaitu  wilayah Sumatera angka prevalensi TB adalah 160 per 100.000 penduduk, wilayah Jawa dan Bali angka prevalensi TB adalah 110 per 100.000 penduduk, wilayah Indonesia Timur angka prevalensi TB adalah 210 per 100.000 penduduk.

1.3  Etiologi

Mycobacterium Tuberculosismerupakan kuman tuberkulosis berbentuk batang dengan ukuran 2-4 μ x 0,2-0,5μm, dengan bentuk uniform, tidak berspora dan tidak bersimpai. Dinding sel mengandung lipid sehingga memerlukan pewarnaan khusus agar dapat terjadi penetrasi zat warna.Yang lazim digunakan adalah pengecatan Ziehl-Nielsen.Kandungan lipid pada dinding sel menyebabkan kuman TB sangat tahan terhadap asam basa dan tahan terhadap kerja bakterisidal antibiotika.M.Tuberculosis mengandung beberapa antigen dan determinan antigenik yang dimiliki mikobakterium lain sehinggadapat menimbulkan reaksi silang.

Sebagian besar antigen kuman terdapat pada dinding sel yang dapat menimbulkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat.Kuman TB tumbuh secara obligat aerob.Energi diperoleh dari oksidasi senyawa karbon yang sederhana.CO2 dapat merangsang pertumbuhan. Dapat tumbuh dengan suhu 30-40⁰C dan suhu optimum 37-38⁰C. Kuman akan mati pada suhu 60⁰C selama 15-20 menit. Pengurangan oksigen dapat menurunkan metabolisme kuman.

1.4  Patogenesis

Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif pada waktu batuk ataubersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikandahak).Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhukamar selama beberapa jam.Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebutterhirup kedalam saluran pernafasan.Jadi penularan TB tidak terjadi melaluiperlengkapan makan, baju, dan perlengkapan tidur.

Setelah kuman TB masuk ke dalam tubuh manusia melalui pernafasan, kumanTB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui system peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsungke bagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan dari seorang penderitaditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya.Makin tinggiderajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut.Bilahasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebutdianggap tidak menular.Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam

udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

Secara klinis, TB dapat terjadi melalui infeksi primer dan paska primer.Infeksiprimer terjadi saat seseorang terkena kuman TB untuk pertama kalinya.Setelahterjadi infeksi melalui saluran pernafasan, di dalam alveoli (gelembung paru)terjadi peradangan. Hal ini disebabkan oleh kuman TB yang berkembang biakdengan cara pembelahan diri di paru. Waktu terjadinya infeksi hinggapembentukan komplek primer adalah sekitar 4-6 minggu.Kelanjutan infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk danrespon daya tahan tubuh dapat menghentikan perkembangan kuman TB dengancara menyelubungi kuman dengan jaringan pengikat. Ada beberapa kuman yangmenetap sebagai “persister” atau “dormant”, sehingga daya tahan tubuh tidakdapat menghentikan perkembangbiakan kuman, akibatnya yang bersangkutanakan menjadi penderita TB dalam beberapa bulan.

Pada infeksi primer inibiasanya menjadi abses (terselubung) dan berlangsung tanpa gejala, hanyabatuk dan nafas berbunyi.Tetapi pada orang-orang dengan sistem imun lemahdapat timbul radang paru hebat, ciri-cirinya batuk kronik dan bersifat sangatmenular.Masa inkubasi sekitar 6 bulan.

Infeksi paska primer terjadi setelah beberapa bulan atau tahun setelah infeksiprimer.Ciri khas TB paska primer adalah kerusakan paru yang luas denganterjadinya kavitas atau efusi pleura.Seseorang yang terinfeksi kuman TB belum tentu sakit atau tidak menularkankuman TB. Proses selanjutnya ditentukan oleh berbagai faktor risiko .

1.5  Klasifikasi

Dalam Klasifikasi TB Paru ada beberapa pegangan yang prinsipnya hampir bersamaan.PDPI membuat klasifikasi berdasarkan gejala klinis, radiologis dan hasil pemeriksaan bakteriologis dan riwayat pengobatan sebelumnya.Klasifikasi ini dipakai untuk menetapkan strategi pengobatan dan penanganan pemberantasan TB.

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:

1.      Tuberkulosis paru BTA positif.

-          Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

-          1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkangambaran tuberkulosis.

-          1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.

-          1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

2.      Tuberkulosis paru BTA negatif

Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.

Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:

-          Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative

-          Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.

-          Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

-          Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit

1.      TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahanpenyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.

2.      TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:

-          TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

-          TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritiseksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alatkelamin.

1.6  Tipe Pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipepasien yaitu:

1.      Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OATkurang dari satu bulan (4 minggu).

2.      Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTApositif (apusan atau kultur).

3.      Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTApositif.

4.      Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positifpada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

5.      Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untukmelanjutkan pengobatannya.

6.      Kasus lain :

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas.Dalam kelompok initermasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positifsetelah selesai pengobatan ulangan.

1.7  Diagnosis

TB paru sering menimbulkan gejala klinis yang dapat dibagi menjadi 2 yaitu gejala respiratorik dan gejala sistematik.Gejala respiratorik seperti batuk, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, sedangkan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise.

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luasnya lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, makamungkin pasien tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi akibat adanya iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak keluar.

Pada awal perkembangan penyakit sangat sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.Kelainan yang dijumpai tergantung dari organ yang terlibat.Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama di daerah apeks dan segmen posterior. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diapragma dan mediastinum.

Untuk yang diduga menderita TB paru, diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari yaitu sewaktu pagi – sewaktu (SPS).Berdasarkan panduan program TB nasional, diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan dijumpainya kuman TB (BTA). Sedangkan pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sesuai dengan indikasinya dan tidak dibenarkan dalam mendiagnosis TB jika diagnosis dibuat hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks.

1.8  Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan Bakteriologis

Pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman TB mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologis ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, bilasan bronkus, liquor cerebrospinal, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, faeces, dan jaringan biopsi.

2.      Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA. Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT Scan. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto toraks. Gambaran radiologis yang ditemukan dapat berupa:

·         bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah

·         bayangan berawan atau berbercak

·         Adanya kavitas tunggal atau ganda

·         Bayangan bercak milier

·         Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral

·         Destroyed lobe sampai destroyed lung

·         Kalsifikasi

Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut:

-          Lesi minimal (Minimal Lesion):

Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas.

-          Lesi luas (FarAdvanced): Kelainan lebih luas dari lesi minimal

1.9  Pemeriksaan Khusus

Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik baru yang dapat mendeteksi kuman TB seperti :

a.       BACTEC: dengan metode radiometrik , dimana CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak M.tuberculosis dideteksi growth indexnya.

b.      Polymerase chain reaction (PCR) dengan cara mendeteksi DNA dari M.tuberculosis, hanya saja masalah teknik dalam pemeriksaan ini adalah kemungkinan kontaminasi.

c.       Pemeriksaan serologi : seperti ELISA, ICT dan Mycodot.

1.10          Pemeriksaan Penunjang Lain

Seperti analisa cairan pleura dan histopatologi jaringan, pemeriksaan darah dimana LED biasanya meningkat, tetapi tidak dapat digunakan sebagai indikator yang spesifik pada TB. Di Indonesia dengan prevalensi yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnosis penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau kepositifan yang didapat besar sekali.

1.11          Faktor Resiko

Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah dayatahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakitTB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler(Cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, makayang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat,dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

1.12          Pengobatan TB- Paru

Tujuan Pengobatan:

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegahkekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kumanterhadap OAT.

Tabel 1.Jenis, sifat dan dosis OAT

Jenis OAT	Sifat	Dosis yang direkomendasikan (mg)
		Harian	3 x seminggu
Isoniazid (H)	Bakterisid	5 (4-6)	10 (8-12)
Rifampisin  (R)	Bakterisid	10 (8-12)	10 (8-12)
Pirazinamid (Z)	Bakterisid	25 (20-30)	35 (30-40)
Streptomycin (S)	Bakterisid	15 (12-18)	15 (12-18)
Etambutol (E)	Bakteriostatik	15 (15-20)	30 (20-35)

Prinsip pengobatan

-          OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukupdan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi)

-          Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebihmenguntungkan dan sangat dianjurkan.

-          Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT= Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu:

1.      Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secaralangsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

-          Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasienmenular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

-          Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

2.      Tahap Lanjutan

-          Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama

-          Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegahterjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

§  Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis diIndonesia:

-          Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

-          Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

-          Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

-          Kategori Anak: 2HRZ/4HR

§  Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obatkombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakandalam bentuk OAT kombipak.Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnyadisesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

§  Paket Kombipak.

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin,Pirazinamid dan Etambutol.Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasienyang mengalami efek samping OAT KDT.

Paduan OAT dan peruntukannya.

1.      Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

§  Pasien baru TB paru BTA positif.

§  Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

§  Pasien TB ekstra paru

Tabel 3.  Dosis KDT kategori I

Berat Badan	Tahap Intensif Tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)	Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150)
30 – 37 kg	2 tablet 4KDT	2 tablet 2KDT
38 – 54 kg	3 tablet 4KDT	3 tablet 2KDT
38 – 54 kg	4 tablet 4KDT	4 tablet 2KDT
≥ 71 kg	5 tablet 4KDT	5 tablet 2KDT

2.      Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:

§  Pasien kambuh

§  Pasien gagal

§  Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan	Tahap Intensif Tiap Hari RHZE (150/75/400/275) + S		Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E(275)
	Selama 56 hari	Selama 28 hari	selama 20 minggu
30–37 kg	2 tab 4KDT  + 500 mg Streptomisin inj.	2 tab 4KDT	2 tab 2KDT  + 2 tab Etambutol
38–54 kg	3 tab 4KDT +  750 mg Streptomisin inj.	3 tab 4KDT	3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol
55–70 kg	4 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj.	4 tab 4KDT	4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol
≥ 71 kg	5 tab 4KDT + 1000mg Streptomisin inj.	5 tab 4KDT	5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

3.      OAT Sisipan (HRZE)

 Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

Tabel 5. Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan	Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari  RHZE (150/75/400/275)
30 – 37 kg	tablet 4KDT
38-54 kg	3 tablet 4KDT
55 – 70 kg	4 tablet 4KDT
≥ 71 kg	5 tablet 4KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama.Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua.

1.13          Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB

Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis.Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan.Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB.Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi).Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif,  hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.   

Tindak lanjut hasil pemriksaan ulang dahak mikroskopis dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Tipe Pasien TB	Tahap Pengobatan	Hasil Pemeriksaan Dahak	TINDAK LANJUT
Pasien baru BTA positif dan Pasien BTA (-) Rö (+) dengan pengobatan kategori 1	Akhir tahap Intensif	Negatif	Tahap lanjutan dimulai.
		Positif	Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif, tahap lanjutan tetap diberikan.
	Sebulan sebelum Akhir Pengobatan	Negatif	Pengobatan dilanjutkan
		Positif	Pengobatan diganti dengan OAT Kategori 2 mulai dari awal.
	Akhir Pengobatan (AP)	Negatif	Pengobatan diselesaikan
		Positif	Pengobatan diganti dengan OAT Kategori 2 mulai dari awal.
Pasien BTA positif dengan pengobatan ulang   kategori 2	Akhir Intensif	Negatif	Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan.
		Positif	Beri Sisipan 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif, teruskan pengobatan tahap lanjutan. Jika mungkin, rujuk ke unit pelayanan spesialistik.
	Sebulan sebelum Akhir Pengobatan	Negatif	Pengobatan diselesaikan
		Positif	Pengobatan dihentikan dan segera rujuk ke unit pelayanan spesialistik.
	Akhir Pengobatan (AP)	Negatif	Pengobatan diselesaikan
		Positif	Rujuk ke unit pelayanan spesialistik.