Gangren Diabetik

Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut.Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi jangka panjang dari penyakit diabetes. Telah dilaporkan bahwa penderita diabetes lima kali lebih banyak terhadap resiko penderita gangren. Insiden yang paling tinggi terjadi pada dekade 60 tahun. Angka kematian oleh karena gangren diabetik adalah tinggi, begitu juga resiko amputasi yang sangat besar, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan/kesadaran penderita diabetes sehingga penderida datang biasanya sudah dalam keadaan lanjut dan biasanya dengan keadaan gangren yang sudah berat, maka sebagai akibatnya terpaksa harus diamputasi serta memerlukan perawatan yang lebih panjang. Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer (angiopati diabetik perifer) , gangguan syaraf perifer (neuropati diabetik perifer) dan infeksi.^(8,9)

Gangren merupakan suatu komplikasi kronik dari diabetes yang paling ditakuti.Hasil pengelolaan dari gangren sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang diabetes dan keluarga.Sering gangren diabetes berakhir dengan kecacatan dan kadang kadang sampai terjadi suatu kematian.⁽¹⁰⁾

Sampai saat sekarang ini di Indonesia gangren masih merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang yang berminat untuk menggeluti dari pada gangren ini.Disamping itu ketidaktahuan masyarakat mengenai gangren masih sangat mencolok dan adanya permasalahan biaya pengelolaan yang besar dan tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya, semua ini akan menambah peliknya masalah dari gangren ini. ^(11,12)

Di negara maju gangren juga masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan dan cara pengelolaan dan adanya klinik gangren diabetes yang aktip mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang gangren diabetes akan menjadi lebih cerah.Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, menurunnya sebanyak 49-89% dari sebelumnya.^(13,14,15)

Pada tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki diabetik guna mengingat pentingnya pengelolaan dari gangren ini untuk dikembangkan.Di Rumah sakit Cipto Mangunkusumo sendiri masalah dari pada gangren ini masih juga merupakan masalah yang sangat besar, dimana sebagian besar perawatan penyandang dari penderita diabetes selalu menyangkut tentang gangren diabetes.Angka kematian dan angka amputasi masih sangat tinggi dimana masing masing sebesar 16 dan 25% (data dari RS Cipto tahun 2003).Nasib para penyandang diabetes paska amputasipun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska operasi.^(15,16,17)

1.9. Klasifikasi dari gangren

Adanya berbagaimacam klasifikasi dari gangren diabetik mulai dari yang paling sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari King’s Collage Hospital London, Klasifikasi Liverpool yang sedikit lebih ruwet sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait denganpengelolaan gangren diabetes, dan juga klasifikasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan gangren diabetes.^(18,19)

Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic Foot (Klasifikasi PEDIS ini akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominant, Vaskular, Infeksi atau neuropatik, sehingga arah dari pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik.Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 – 2005)

- Stage 1 : Normal foot

- Stage 2 : Hight risk foot

- Stage 3 : Ulcerated foot

- Stage 4 : Infected foot

- Stage 5 : Necrotic foot

- Stage 6 : Unsalvable foot

Untuk stage 1 dan 2 peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer.

Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan ditingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik

Untuk stage 5 dan 6 jelas merupakan kasus rawat inap dan jelas sekali memerlikan suatu kerja sama tim yang sangat erat dimana harus ada dokter bedah utamanya bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekontruksi

Untuk optimalisasi pengelolaan gangren diabetes pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan yaitu :

v  Mechanical control – Presure control

v  Metabolic control

v  Vascular control

v  Education control

v  Wound control

v  Microbiological control – infection control^(18,19,20)

Klasifikasi gangren diabetik menurut Wagner ⁽²¹⁾

Grade 0	Tidak ada luka
Grade 1	Ulkus dengan infeksi yang superfisial
Grade 2	Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon dan tulang tetapi terdapat infeksi yang minimal
Grade 3	Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon, tulang dan terdapat abses dan osteomyelitis
Grade 4	Ulkus dan menimbulkan gangren local pada jari jari kaki atau kaki bagian depan.
Grade 5	Lesi/ulkus dengan gangren ganggren diseluruh kaki

Klasifikasi ganggren menurut Texas

	0	I	II	III
A	Tidak ada luka	Luka superficial	Luka sampai tendon, kapsul sendi atau tulang	Luka dengan abses,sellulitis,atau sepsis sendi
B	Infeksi	Infeksi	Infeksi	Infeksi
C	Iskemik	Iskemik	Iskemik	Iskemik
D	Infeksi dan iskemik	Infeksi dan iskemik	Infeksi dan iskemik	Infeksi dan iskemik

Infeksi sering menjadi penyulit dari gangren.Gangren ini merupakan penyebab masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang menyebar dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan berat dari jaringan.Pengerusakan dari jaringan ini menjadi alasan utama untuk melakukan suatu tindakan dari amputasi.

Amputasi ini bukanlah merupakan suatu konsekuensi dari penyakit vaskuler ataupun neuropati yang tidak dapat dielakkan, pengenalan secara dini dan dengan cepat dalam suatu pencegahan serta penentuan dari suatu obat yang tepat dan intensif terhadap suatu komplikasi dari pada gangren akan dapat mengurangi jumlah dari suatu tindakan amputasi dari penderita diabetes dengan gangren.^(22,23)

Pada suatu keadaan infeksi gangren biasanya disebabkan oleh suatu organisma dari sekitar kulit yang pada umumnya adalah Staphylococcus aureus ataupun Streptococcus.Jika drainase tidak adekuat maka perkembangan sellulitis yang dapat menyebabkan sepsis untuk menginfeksi tendon, tulang dan sendi dibawahnya. Kadang kadang Staphylococcus danstreptococcus dijumpai bersamaan dan ini dapat bergabung mengakibatkan sellulitis yang meluas dan cepat.⁽²⁴⁾

Streptococcus mensekresi hialuronidase yang dapat mempercepat penyebaran distribusi necrotizing toxin dari staphylococcus.Enzim dari bakteri ini juga angiotoxic dan dapat menyebabkan terjadinya insitu trombosis dari pembuluh darah.Jika pembuluh darah mengalami trombosis yang kemudian akan menjadi necrotic dan gangren, keadaan ini mungkin akan menjadi dasar yang disebut dengan gangren diabetic.^(25,26)

Kuman Gram negative aerob sama seperti kuman anaerob pada umumnya tumbuh dengan subur pada infeksi. Kuman aerob ini akan cepat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang mengakibatkan bakteriemia yang akan dapat mengancam kehidupan.Dengan mengetahui faktor yang dominan dapat diusahakan memperbaiki hasil dari pengobatan maupun mencegah terjadinya ulkus/gangren.^(27,28,29)

Faktor faktor tersebut semuanya merupakan faktor/komponen yang saling berkaitan dan saling menunjang walaupun tampaknya kalaudilihat sendiri tidak cukup berpengaruh untuk dapat menimbulkan ulkus ataupun gangren.Dengan menghilangnya atau mengurangi faktor penyebab diharapkan terjadinya ulkus/gangren serta amputasi dapat dicegah

Kelainan dari pada kulit penderita diabetes mudah timbul akibat hilangnya rasa menyertai kelumpuhan dari syaraf/neuropati. Kulit akan mudah luka akibat dari tekanan yang lama, trauma benda keras, tumpul, benda panas/dingin yang lama.⁽³⁰

1.10. PATOGENESA

Penyebab kelainan kaki pada penderita diabetes merupakan multifaktorial yang saling kait mengkait yang kadang sulit dipisahkan satu dengan lainnya , tetapi untuk memudahkan pengertian patofisiologi juga untuk tujuan pengobatan dapat dibagi dalam beberapa faktor antara lain :

1.10.1.Faktor Metabolik

Tingginya kadar gula darah dalam jangka pendek pada luka kaki akan sangat menyulitkan penyembuhan, sementara luka yang disertai dengan infeksi juga akan meningkatkan gula darah .dalam jangka panjang tingginya kadar gula darah merupakan hal yang paling mendasari terjadinya berbagai kelainan pada jaringan tubuh penderita diabetes secara umum seperti arterosklerosis, gangguan lemak darah, kekentalan plasma darah, kelenturan eritrosit, berkurangnya daya fagosit dari pada leukosit. Sorbitol yang dihasilkan pada jalur metabolik alternatif seperti polyolpathway merupakan racun yang dapat merusak jaringa saraf, endotel, kornea,dan sebagainya.

Glikolisasi non enzimatik juga sangat berperan dalam patofisiologi terjadinya komplikasi diabetes secara umum. Dengan glikolisasi non enzimatik protein protein terutama protein yang turn overnya panjang yang terendam dalam glukosa yang relatif tinggi akan berobah menjadi protein yang terglikosilasi yang bersifat irreversibel yang disebut dengan Advance Glycosilation Endproduck (AGE). AGE ini akan mempunyai sifat kimia dan fisika yang berbeda dengan protein asalnya yang belum terglikosilasi. Glikosilasi globin pada hemoglobin menyebabkan kelenturan eritrosit yang mengandung glikosilated globin tersebut menjadi kurang lentur sehingga akan memperlambat gerakannya pada tingkat kapiler. Pada eritrosit disamping kelenturannya yang menurun juga ada kecendrungan aggregasi, secara keseluruhan akan memperlambat aliran darah yang juga diperberat dengan plasma kental. Glikosilasi jaringan elastin dan kollagen pada dinding pembuluh darah menyebabkan pembuluh darah tersebut menjadi kurang elastis sehinggakelenturannya berkurang dan hal ini akan dapat menyebabkan tekanan darah meningkat. Glikosilasi protein plasma menyebabkan plasma menjadi lebih kental dan hal ini juga akan mengganggu kelancaran sirkulasi.

1.10.2. Kelainan Vaskuler berupa Makroangipati dan Mikroangipati

Hal ini menyebabkan aliran darah kekaki menjadi berkurang yang juga akan diikuti dengan berkurangnya suplai oksigen dan makanan disamping berkurangnya kemampuan sistim immunologis tubuh pada tempat tersebut. Terbentuknya makroangiopati terutama disebabkan oleh arterosklerosis dan arterosklerosis ini sendiri dipengaruhi oleh banyak faktor seperti tekanan darah, dislipidemi, umur dan lain lain .Mikroangiopati merupakan hal yang kompleks yang didasari oleh perubahan perubahan sehubungan dengan buruknya kontrol diabetes secara umum.

II.4.3. Faktor Neuropati

Neuropati yang terjadi merupakan kombinasi otonomik dengan sensorik yang berat.Hal ini menyebabkan berkurangnya sensasi nyeri yang sangat penting dalam reflek menghindar terhadap trauma.Neuropati otonomik pada kaki menyebabkan fungsi kelenjar keringat berkurang sehingga kulit kering, elastisitas menurun, dan sering menimbulkan retak dengan infeksi.Selain itu neuropati otonomik juga dapat menyebabkan edema dan bertambahnya shunting arterovenosus sehingga memudahkan timbulnya lesi. Neuropati motoris yang sering mengenai bagian ujung pada kaki menyebabkan atropi otot dan hal ini selanjutnya akan menyebabkan deformitas telapak kaki sehingga juga berperanan dalam timbulnya lesi pada kaki.

II.4.4. Faktor Mekanis

Tekanan ringan secara terus menerus akan menyebabkan nekrosis iskemik seperti pemakaian kaus kaki atau sepatu yang ketat yang cukup lama. Nekrosis iskemik selanjutnyaakan menjadi ganggren atau jaringan tersebut digantikan dengan jaringan tersebut digantikan dengan jaringan ikat dan pembentukan kallus yang merupakan salah satu predisposisi terjadinya ulserasi. Tekanan yang sedang terjadi pada waktu berjalan tampa alas kaki dapat menyebabkan autolisis. Bila hal ini terjadi pada satu tempat secara kronis maka akan terjadi pelepasan enzim lisosomal yang selanjutnya terjadi pecah jaringan dan ulserasi. Tekanan berat secara langsung akan menyebabkan perlukaan jaringan misalnya terpijak benda tajam .Hal ini dapat terjadi karena berkurangnya sensori nyeri dan baru menyadari kalau sudah disertai dengan infeksi yang agak berat.

II.4.5. Faktor Infeksi

Kurangnya perasaan sakit menyebabkan pasien tidak menyadari kalau ada luka dan dengan luka terbuka tampa perawatan akan mengundang infeksi, baru akan disadari kalau infeksi cukup berat seperti sellulitis yan luas bahkan kadang sampai terjadi osteomielitis.

Pada penderita diabetes luka sedikit saja dikaki harus mendapat perhatian besar bahkan dikatakan ini merupakan suatu hal yang darurat.Sering hal ini tidak diperhatikan bahkan dokterpun sering tidak memeriksa kaki penderita diabetes kalau tidak dikeluhkan oleh penderita. Sementara penderita tidak akan mengeluh kalau luka tersebut tidak cukup serius.

Kerentanan infeksi pada penderita dibetes lebih tinggi kalau dibandingkan dengan penderita non diabetes sehingga penderita diabetes sering terkena infeksi, bahkan kuman oportunistik juga dapat menjadi masalah pada penderita diabetes seperti misalnya kandidiasis. Juga pada kaki penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi yang disebabkan oleh beberapa hal :

a.       Makro dan mikroangiopati yang terjadi sehingga suplai oksigen dan bahan makanan lainnya kekaki menjadi berkurang termasuk mobilisasi fagosit ketempat lesi

b.      Menurunnya kekuatan sistim immunitas humoral

c.       Menurunnya keasaman yang terjadi pada kulit penderita diabetes. ^(34,35,36)

Terjadinya masalah gangren adalah karena adanya hiperglikemia pada penyandang diabetes yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.⁽³⁷⁾

Neuropati baik sensorik maupun aotonomik akan mengakibatkan berbagai perobahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perobahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus.Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi akan mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan gangren diabetes.^(38,39)

Penderita diabetes mellitus yang kadar gulanya tidak terkontrol akan lebih mudah untuk tumbuh dan berkembangnya bakteri bakteri dari pada penderita yang kadar gula darahnya terkontrol dan pada orang yang non diabetes.Penderita dari diabetes ini harus lebih hati hati dan perlu pencegahan infeksi yang lebih ketat.⁽⁴⁰⁾

Terjadinya gangren dikaki baik yang mengenai jari kaki maupun yang sudah meluas sampai telapak dan punggung kaki pada umumnya dapat disebabkan oleh karena suatu proses dari iskemik, neuropati, dan infeksi. Ketiga penyebab ini dapat terjadi secara bersamaan ataupun sendiri. Infeksi pada kaki diabetik dapat terjadi pada kulit, otot dan tulang yang pada umumnya disebabkan oleh karena kerusakan dari pembuluh saraf dan aliran darah kedaerah luka . Infeksi dan ulkus pada kaki diabetes akan bermacam macam manifestasinya.^(41,42,43)

Literatur melaporkan bahwa hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perobahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan terjadinya penebalan pada tunika intima hyperplasia membrana basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteri dan abnormalitas trombosit sehingga menghantarkan perlekatan (adhesi) dan pembekuan. Selain itu hiperglikemia juga dapat menyebabkan leukosit menjadi tidak normal sehingga bila ada infeksi mikroorganisma (bakteri) akan sulit untuk dimusnahkan oleh sistem fagositosis bakterisit intra sel.^(44,45)

Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan dari arteri namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal.Menurut kepustakaan adanya peningkatan dari kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktifitas trombosit akan menyebabkan tingginya agregasi dari sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan akan mempermudah terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh arteria yang sudah kaku sehingga akhirnya akan terjadi gangguan sirkulasi.^(46,47,48)

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita diabetes mellitus antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan daerah perifer (yang utama), sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki) akibatnya perfusi jaringan dari bagian distal dan tungkai akan menjadi kurang baik dan akan timbul ulkus yang kemidian akan berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit untuk diatasi dan hal ini tidak jarang memerlukan suatu tindakan amputasi.

Gangguan mikrosirkulasiakan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yangkemudian akan menyebabkan degenerasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan suatu neuropati.

Disamping itu dari kasus ulkus/gangren diabetik, kaki diabetik 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan darah yang subur untuk berkembangnya bakteri yang patogen karena berkurangnya suplai oksigen, bakteri bakteri yang akan tumbuh subur.⁽⁴⁹⁾

II.5. PENGOBATAN

Sebelum diberikan suatu pengobatan terhadap gangren dapat dilakukan pemeriksaan terhadap pus pada jaringan ulkus/gangren tersebut.Terdapatnya pus pada bagian tubuh menunjukkan adanya infeksi akibat dari invasi mikroorganisma kedalam rongga, jaringan ataupun organ tubuh. Pemeriksaan ini akan banyak membantu memastikan diagnosa bakteriologik penyakit infeksi yang menimulkan pembentukan dari pus.

Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mendapatkan spesimen pus yang memenuhi persyaratan untuk pemeriksaan bakteriologik., pengambilan dari pada pemeriksaan ini dapat diambil setiap saat tetapi sebaiknya sebelum pemberian dari antibiotik.

Prosedur dari pengambilan sampel ini dapat dilakukan dalam 2 cara yaitu :

a. luka/ulkus

Ø  Bersihkan luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl fisiologis sebanyak 3 kali untuk menghilangkan kotoran dan lapisan eksudat atau pus yang mengering

Ø  Tanpa menyentuh bagian kapas usapkan bagian kapas pada daerah ulkus tampa menyentuh bagian tepi ulkus

Ø  Kemudian kapas lidi dapat terus dilakukan inokulasi pada agar untuk dilakukan pemeriksaan mikrobiologi.

b. Abses

Ø  Dilakukan pemeriksaan disinfeksi dengan povidone iodine 10% diatas abses atau bagian yang akan ditusuk/insisi. Bersihkan sisa povidone iodine dengan kapas alkohol 70%

Ø  Tusukkan jarum dan hisap dengan spuit steril cairan pus

Ø  Cabut jarum dan kemudian tutup dengan kapas lidi

Ø  Teteskan cairan aspirasi pus pada lidi kapas steril. Kapas lidi dapat langsung diinokulasi pada agar atau dapat juga kedalammedia transport. Sisa pus pada spuit dapat dimasukkan kedalam wadah steril dan dikirim ke laboratorium.

Pengobatan pada gangren diabetik meliputi :

1. Konservatif

Pengobatan konservatif gangren diabetik pada dasarnya sama dengan pengobatan ulkus oleh sebab apapun, yaitu meliputi :

a. Perawatan luka

Ulkus yang terjadi pada kaki dievaluasi dengan teliti, termasuk dalamnya luka harus ditelusuri denga peralatan tumpul yang steril sehingga dapat diketahui persis kedalaman dari luka tersebut, jaringan nekrotik dibuang dan permukaan luka harus cukup lebar untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka dibersihkan dengan menggunakan antiseptik seperti yodium povidon setelah menggunakan larutan perhidrol. Bila luka agak dalam maka dilakukan tampon untuk menyerap debris. Drainase pus harus menyeluruh dan ekstensif kemudian dilakukan kompres luka dengan larutan NaCl 0,9% hangat untuk merangsang pertumbuhan granulasi dari jaringan.

b. Antibiotika

Pemberian antibiotika lokal harus dihindari oleh karena dapat menimbulkan alergi, disamping dapat merusak jaringan yang sehat disekitarnya. Pemberian antibiotika sistemik dianjurkan sesuai dengan hasil dari kultur dan tes sensitifiti, Sebelum didapatkan hasil tes sensitifiti dapat diberikan gabungan dari Penicillin dan Streptomyciin atau Ampisillin.