Pendahuluan
Menghilangkan rasa
nyeri merupakan hal yang sangat diinginkan oleh pasien terutama pada
anak-anak.Salah satu cara yang dapat dilakukan dalam mengatasi nyeri ini adalah
dengan pemberian obat analgetika.Analgetika yang akan dibahas pada materi ini
adalah obat obat yang termasuk golongan anti inflamasi non-sterid yang dikenal
dengan AINS yang memiliki efek analgetika, anti piretika dan antiinflamasi. AINS
banyak digunakan pada pasien pediatric. Obat ini merupakan bahan aktif yang secara
farmakologi tidak homogen dan terutama bekerja menghambat produksi prostaglandin
serta digunakan untuk perawatan nyeri akut dan kronik. Obat ini mempunyai sifat
mampu mengurangi nyeri, demam dengan inflamasi, dan yang disertai dengan
gangguan inflamasi nyeri lainnya.1 Dalam prakteknya dokter selalu menanggulangi
keluhan rasa sakit atau nyeri pada pasien dengan pemberian obatobatan analgetika
sederhana, dan pada kenyataannya belum mampu mengontrol rasa sakit akibat
inflamasi. AINS merupakan sediaan yang paling luas peresepannya terutama pada kasus-kasus
nyeri inflamasi karena efeknya yang kuat dalam mengatasi nyeri inflamasi tingkat
ringan sampai sedang. Dalam peresepan AINS hal yang terpenting adalah
pertimbangan efek terapi dan efek samping yang berhubungan dengan mekanisme
kerja sediaan obat ini, terutama pemberian pada anak. Dimana efek samping AINS
dapat terjadi pada berbagai organ tubuh terpenting seperti saluran cerna, jantung
dan ginjal, sedangkan organ-organ vital pada anak masih mengalami perkembangan menuju
kesempurnaan. Tentunya hal ini patutlah menjadi perhatian, khususnya menyangkut
pengetahuan farmakokinetik dan farmakologik obat atau patofisiologi proses penyakit
yang akan diterapi. Seiring dengan perkembangan sediaan AINS, para ahli mengupayakan
penyediaan obat ini dengan efek samping yang seminimal mungkin, diantaranya
merubah formulasi dan penemuan sediaan AINS baru. Akan tetapi ternyata sediaan
terkinipun tidak mampu memberikan solusi yang terbaik sebab disatu sisi
memberikan efek samping minimal terhadap suatu organ tubuh tertentu, tetapi memberi
efek samping yang lebih besar terhadap organ tubuh lainnya. Untuk itu hal yang
terbaik dilakukan adalah menghindari peresepan yang tidak diperlukan, sebab
resikonya akan lebih besar jika kontraindikasi AINS tidak diindahkan atau tidak
menjadi perhatian yang utama, khususnya pemberian pada anak. Untuk itu pemberian
obat AINS ini perlu dikaji dengan seksama dan melakuakan terapi medikamentosa secara
rasional. .Tulisan ini diharapkan dapat memberikan masukan yang bermanfaat
dalam hal penggunaan dan pemilihan AINS yang tepat khususnya pada pasien anak.
Mekanisme dan sifat
dasar ains
Obat analgesik anti
inflamasi non steroid merupakan suatu kelompok sediaan dengan struktur kimia
yang sangat heterogen, dimana efek samping dan efek terapinya berhubungan dengan
kesamaan mekanisme kerja sediaan ini pada enzim cyclooxygenase (COX).
Kemajuan penelitian dalam dasawarsa terakhir memberikan penjelasan mengapa
kelompok yang heterogen tersebut memiliki kesamaan efek terapi dan efek
samping, ternyata hal ini terjadi berdasarkan atas penghambatan biosintesis
prostaglandin (PG). Mekanisme kerja yang berhubungan dengan biosintesis PG ini
mulai dilaporkan pada tahun 1971 oleh Vane dan kawan-kawan yang memperlihatkan
secara invitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometason menghambat produksi
enzimatik PG. Dimana juga telah dibuktikan bahwa jika sel mengalami kerusakan
maka PG akan dilepas.Namun demikian obat AINS secara umum tidak menghambat
biosintesis leukotrin,yang diketahui turut berperan dalam inflamasi. AINS
menghambat enzim cyclooxygenase (COX) sehingga konversi asam arakidonat
menjadi PGG2 terganggu. Setiap obat menghambat cyclooxysigenase dengan
cara yang berbeda.2 AINS dikelompokkan berdasarkan struktur kimia,tingkat
keasaman dan ketersediaan awalnya. Dan sekarang yang popoler dikelompokkan
berdasarkan selektifitas hambatannya pada penemuan dua bentuk enzim constitutive
cyclooxygenase-1 (COX-1) dan inducible cycloocygenase-2 (COX-2).COX-1
selalu ada diberbagai jaringan tubuh dan berfungsi dalam mempertahankan
fisiologi tubuh seperti produksi mukus di lambung tetapi sebaliknya ,COX-2
merupakan enzim indusibel yang umumnya tidak terpantau di kebanyakan jaringan,
tapi akan meningkat pada keadaan inflamasi atau patologik. AINS yang bekerja sebagai
penyekat COX akan berikatan pada bagian aktif enzim,pada COX-1 dan atau COX - 2,
sehingga enzim ini menjadi tidak berfungsi dan tidak mampu merubah asam arakidonat
menjadi mediator inflamasi prostagla ndin.3,4 AINS yang termasuk dalam tidak
selektif menghambat sekaligus COX-1 dan COX-2 adalah ibuprofen,indometasin dan
naproxen. Asetosal dan ketorokal termasuk sangat selektif menghambat menghambat
COX-1. Piroxicam lebih selektif menyekat COX-1, sedangkan yang termasuk
selektif menyekat COX-2 antara lain diclofenak,
meloxicam, dan nimesulid. Celecoxib dan rofecoxib sangat selektif menghambat
COX-2.5
Penggunaan ains pada
berbagai penyebab
AINS efektif mengurangi
nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang seperti pada nyeri dental.untuk
nyeri yang lebih berat diperlukan analgesik yang tidak menimbulkan ketergantungan,misalnya
tramadol. AINS memiliki efek analgesik pada nyeri yang berasal dari integument
bukan yang berasal dari viscera, seperti sakit kepala,myalgia dan abralgia.6 Setiap
sediaan AINS memberikan efek anti-inflamasi yang sepadan. Colberg dkk pada tahun
1996 mengemukakan bahwa antara diklofenak dengan meloksikam tidak ada perbedaannya
dalam hal khasiat analgetik antiinflamasi, baik diberikan peroral ataupun
dengan injeksi. Studi banding yang dilakukan memperlihatkan nyeri, panas dan
inflamasi pada pemberian nimesulide 200 mg/hari peroral atau 400 mg/hari per
rektal sama atau lebih baik dibanding seaperase ( 15 mg), flurbiprofen (300 mg),
deklofenak (150 mg), naproxen (1000 mg), fiprazon, piroksikam, asam mefenamat
pada penderita dengan inflamasi telinga, hidung, tenggorokan nyeri
kanker,gangguan ginekologi, kelainan urogenital, cidera musculoskeletal akut,
tromboflebitis, nyeri punggung belakang, tendonitis dan penyakit
odonstomatologi serta pasca tindakan bedah. 7,8
Pemilihan ains pada anak
AINS banyak digunakan
untuk pasien pediatrik. Satu-satunya obat dari kelompok indol yang diizinkan
oleh FDA adalah tolmetin atau naproksen sebagai analgesik pediatrik. Indometason
adalah salah satu penghambat prostaglandin yang paling kuat, tetapi penggunaan
pada pasien anak hanya terbatas pada terapi duktus arteriosus. Akan tetapi indometason
bermanfaat dalam mengurangi kebutuhan akan analgesia narkotik pasca bedah pada
anak-anak,sayangnya indometason mempunyai sifat toksik pada ginjal.1 Pemilihan
obat AINS pada anak yang sudah diuji penggunaanya pada anak, yaitu aspirin,naproksen
atau tolmetin, kecuali untuk pemberian aspirin pada anak kemungkinan dapat
terjadi Reye’s Syndrome. Akan tetapi untuk menurunkan panas atau demam pada
anak aspirin dapat diganti dengan asetaminofen. Yang menjadi perhatian adalah
nimesulid tidak dianjurkan untuk anak dibawah 12 tahun. Sebagai
antipiretik-analgesik untuk anak , parasetamol juga dianggap suatu pilihan yang
tepat, akan tetapi tetap harus mempertimbang kan kemungkinan efek samping
terhadap kondisi tubuh anak. Belakangan ini ibufrofen turut menjadi pilihan dan
terbukti aman untuk anak-anak.1,2,9 Pertimbangan pemilihan obat AINS pada anak
ini tentunya didasarkan pada hasil penelitian para ahli yang telah diuji keamanannya.
Hal yang harus menjadi perhatian penting adalah pemberian obat secara rasional
dan pemahaman dasar gambaran farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Far makokinetik
merupakan aspek farmakologi yang mencakup nasib obat dalam tubuh, meliputi
absorbsi obat, distribusi, metabolisme, dan ekskresi. Dimana keasaman lambung
yang lebih rendah pada anak dibanding orang dewasa dapat mempengaruhi absorbsi
obat – obat tertentu, demikian pula dengan waktu pengosongan lambung yang lebih
lambat pada anak juga dapat mempengaruhi kecepatan absorbsi obat. Pada proses
metabolisme obat, cenderung lebih lambat pada neonatus dan meningkat secara
progresif selama beberapa bulan kehidupan, dan akan melewati kecepatan orang
dewasa pada beberapa tahun kehidupan. Hal ini berpengaruh pada waktu paruh obat
yang dapat lebih singkat akibat meningkatnya laju metabolisme. Untuk
farmakodinamik menyangkut mekanisme kerja agen-agen farmakologik, dimana pada
individu yang belum matang dapat berubah antara lain karena pengurangan atau
peningkatan jumlah reseptor tempat bekerjanya obat ( hormone, neurotransmitter)
dan ketidakmatangan metabolik struktur dan fungsional dari reseptor.13,14,16
Efek samping ains
Obat-obat AINS yang
termasuk dalam penghambat selektif COX-1 seperti ketoprofen, piroxicam,
tenoxicam, indometasin,dan aspirin, memberikan efek analgesik yang cukup baik dan
nyata akan tetapi sayangnya memberi resiko toksisitas saluran cerna yang besar,
dapat mengakibatkan gangguan fungsi ginjal dan perdarahan pasca bedah. Oleh
karena itu penggunaan obat ini dihindari pada pasien dengan riwayat gastritis
atau ulkus peptikum dan hemofili, juga kita harus hati-hati pada pasien
penerima kortikosteroid atau obat-obatan antikoagulan. Nefritis interstisial,
gagal ginjal, dan sindrom nefrotik telah dilaporkan terjadi pada anak-anak
setelah pemberian AINS dalam jangka panjang . Ibufrofen, naproksen dan indometason
diduga dapat memicu reaksi hipersensitivitas, terutama ruam kulit dan bronkospasme.2,3,4
Hal yang cukup membantu dalam pemberian AINS adalah adanya sediaan penghambat
selektif COX-2 yang dikembangkan dan digunakan untuk mengurangi toksisitas pada
saluran cerna. Celecoxib dan refecoxib yang secara spesifik menghambat COX- 2
menunjukkan efek samping yang minimal pada saluran cerna dibandingkan
diklofenak, naproxen dan ibufrofen. Akan tetapi efek ini bermakna hanya pada
penggunaan jangka pendek selama kurang dari enam bulan. Pada penggunaan jangka panjang
panjang diklofenak masih lebih aman dibanding celecoxib. Namun sayangnya dari segi
kajian farmakologi molekuler diketahui bahwa COX-2 sangat dibutuhkan dalam menjaga
kesehatan jantung. Pada penelitian Shinmura dkk disimpulkan bahwa COX -2 adalah
cardioprotective protein, sehingga jika aktifitas COX-2 dihambat akan berakibat
semakin meningkatnya kejadian kardiovaskuler. Selain itu hambatan terhadap
aktivitas COX akan menurunkan produksi vasodilator prostaglandin sehingga tidak
ada mediator yang mampu mengatasi efek vasokonstriktor katekolamin, dimana
akibatnya akan meningkatkan tekanan darah penderita.3,4,10
Petunjuk pemilihan ains
Tidak dapat dipungkiri
obat-obat AINS walaupun memiliki efek samping yang tidak diinginkan, namun
masih sangat dibutuhkan untuk mengurangi rasa nyeri, demam dan inflamasi. Ada
beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian obat ini, yaitu pemberian
dosis yang rendah untuk mengetahui efektifitas obat dan dapatnya obat tersebut ditolerir
oleh individu. Apabila penderita kesulitan tidur akibat nyeri atau kaku kuduk pagi
hari,maka dosis tunggal besar diberi pada malam hari. Efek samping obat dapat
timbul pada minggu pertama pemberian obat. Apabila penderita tidak merasakan
kenyamanan dengan pemberian salah satu AINS, dapat diganti dengan AINS lainnya.
Hindari pemberian obat dengan kombinasi lebih dari satu AINS, sebab manfaatnya
tidak akan meningkat bahkan efek sampingnya bertambah.1,2,15,16 Efek samping
atau toksisitas AINS yang tidak diinginkan dapat terjadi baik oleh karena faktor
obatnya atau faktor penderita. Untuk faktor obat sendiri sediaan yang waktu
paruh panjang lebih berbahaya daripada sediaan dengan waktu paruh pendek,
sediaan yang terlalu selektif menghambat COX-1 dan COX- 2, dan pemberian dosis
lebih besar dari dosis optimal. Pada faktor penderita, pemberian AINS hati-hati
jika ada riwayat tukak peptic, pasien lanjut usia, penggabungan dengan obat
lain, antihipertensi menyebabkan pengaturan tekanan darah tidak optimal,
antikoagulan akan meningkatkan perdarahan.3,12,14 Penggunaan obat AINS
sebaiknya diberikan jika memang betul-betul diperlukan. Untuk memilih
antipiretika-analgesik pada anak harus selalu mempertimbangkan kemungkinan efek
samping terhadap kondisi tubuh anak. Faktor obat dan faktor penderita juga
menjadi suatu pertimbangan yang mutlak dipahami. Terkadang agak sulit
memutuskan pemberian AINS yang tepat apabila berhadapan dengan dilema antara
efek terapi yang dibutuhkan oleh pasien dan efek samping yang akan ditimbulkan.Untuk
mengatasi ini, maka dianjurkan agar seorang dokter sebaiknya mengenal dengan
baik 4 jenis obat AINS yang berbeda sehingga dapat melakukan pemilihan sesuai
dengan kondisi pasien. Diantaranya adalah obat AINS yang memiliki waktu paruh yang
panjang dan waktu paruh yang pendek dan minimal 2 jenis obat AINS dari kelas
kimiawi lainnya.. Hal yang harus dimengerti adalah bahwa belum ada obat AINS
yang ideal dan khusus penggunaan pada anak sebaiknya lebih selektif dan
menghindari penggunaan yang tidak perlu. Tidak semua AINS yang tersedia
dipasaran perlu digunakan dan yang terpenting adalah tetap memperhatikan
kondisi pasien. Pemberian AINS dimulai dengan dosis kecil, tingkatkan bertahap
sampai dosis maksimal yang dianjurkan,bila respon tidak memuaskan baru mengganti
dengan jenis AINS lainnya yang sesuai.
Daftar Pustaka : Klik Disini
Tidak ada komentar:
Posting Komentar