DIARE

1.2.1 Pendahuluan

            Diare adalah peningkatan frekuensi defekasi dan konsistensi defekasi yang encer, terjadi lebih dari tiga kali sehari.¹ Berat feses meningkat (>200 mg/hari) yang dihubungkan dengan meningkatnya cairan, frekuensi BAB, tidak enak pada perinal, dan rasa terdesak untuk BAB.^6,7,8,9

Diare diklasifikasi atas :^1,5,6,10

1. Diare Akut

Merupakan diare yang terjadi kurang dari 3 hari

2. Diare Kronik

Diare yang terjadi lebih dari 2 minggu

Penyebab Diare Akut adalah :^6,10

1. Bakteri

Bakteri masuk ke dalam tubuh melaui makanan atau air yang telah terkontaminasi oleh bakteri, seperti E. Coli, Shigela, Aeromonas.

2. Parasit

Parasit ini masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman yang sudah terkontaminasi. Contoh: Giarda lamblia, Entamoeba histolityca

3. Virus

Diare yang disebabkan oleh virus akan disertai dengan mual, muntah, dan demam. Contoh: Rotavirus, Adenovirus.

4. Obat

Obat-obat tertentu dapat menimbulkan efek samping diare, seperti laksatif, antasid (yang mengandung magnesium), Antibiotik (klinda,isin, tetrasiklin).

1.2.2 Patogenesis

            Mekanisme terjadinya diare akut maupun kronik dapat dibagi menjadi: ^7,9,11

1.      Diare Osmotik

Terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap meningkatkan osmolaritas dalam lumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare. Contohnya adalah mal absorbsi karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium.

2.      Diare Sekretorik

Terjadi gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri, misalnya: toksin kolera.

3.      Diare Eksudatif

Terjadi karena proses inflamasi yang mengakibatkan peningkatan kerusakan mukosa usus halus dan usus  besar. Eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non infeksi seperti, inflamasi bowel disease (IBD).

4.      Diare akibat gangguan motilitas yang mengakibatkan waktu transit usus menjadi lebih cepat.

1.2.3 Manifestasi Klinik

Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare yang ditandai dengan tinja menjadi cair. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi, berat badan turun, ubun-ubun cekung, dan turgor kulit berkurang.³

                       

1.2.4  Penatalaksanaan

Tujuan Terapi: ¹ 

1.      Mencegah gangguan asam basa dan elektrolit akibat kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan

2. Pengobatan gejala
3. Pengobatan penyebab diare

1.2.4.1 Terapi Cairan Pada Anak⁵

1.      Dehidrasi sedang-ringan :

Anak-anak harus menerima terapi rehidrasi oral 50 mL/kg(dehirasi ringan) atau 100mL/kg (dehidrasi sedang) selama 4 jam. Penggantian karena kehilangan saat BAB (10 mL/kg setiap BAB) dan saat muntah akan memerlukan penambahan total cairan. Cola dan minuman olahraga tidak dianjurkan karena kandungan elektrolitnya yang tidak mencukupi, dan kadar karbohidratnya terlalu banyak.

2.      Dehidrasi berat

Anak dengan dehidrasi berat dalam kondisi shock harus menerima terapi rehidrasi IV agresif secepatnya.  Saat terapi iv dibutuhkan harus dimulai dengan larutan isotonis .

 Tabel : Penilaian derajat dehidrasi ³

Penilaian	A	B	C
Lihat: Keadaan             Umum	Baik,sadar	Gelisah, rewel	Lesu, lunglai, tidak sadar
-          Mata	Normal	Cekung	Sangat cekung dan kering
-          Air mata	Ada	Tidak ada	Tidak ada
-          Mulut dan lidah	Basah	Kering	Sangat kering
-          Rasa haus	Minum biasa tidak haus	Haus, ingin minum banyak	Malas minum dan tidak bias minum
Periksa: Turgor                Kulit	Kembali cepat	Kembali lambat	Kembali sangat lambat
Hasil pemeriksaan	Tanpa dehidrasi	-          Dehidrasi ringan/sedang -          Bila ada 1 tanda,ditambah 1 atau lebih tanda lain	-          Dehidrasi berat -          Bila ada 1 tanda ditambah 1 atau lebih tanda lain

 1.2.4.2 Terapi Antibiotik.^1,6

Salah satu penyebab diare utama adalah infeksi oleh beberapa mikroorganisme seperti E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter spp Terapi antimikroba efektif dalam kasus shigellosis. Shigella adalah bakteri penyebab disentri, yang ditandai dengan diare berlendir dan berdarah. Terapi yang diberikan dapat berupa antibiotik ceftriakson atau cefixim atau cotrimoxazol. 

1.2.4.3 Terapi Nonfarmakologi ¹

          Pengaturan makanan adalah prioritas pertama dalam penatalaksanaan diare. Mengkonsumsi makanan padat tidak dianjurkan selama 24 jam pasca diare.

 

Cairan oralit yang dianjurkan WHO, tiap 1 liter mengandung 3,5 g/l natrium klorida, 2,5 g/l natrium bikarbonat, 1,5 g/l kalium klorida, dan 20 g/l glukosa. Elektrolit yang dikandung meliputi natrium 90 mMol/l, klorida 80 mMol/l, kalium 20 mMol/l, bikarbonat 30 mMol/l, dan glukosa 111 mMol/liter.

Tabel : Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama.³

            Dalam 3 jam pertama, berikan 75 ml/kgBB atau bila berat badan anak tidak diketahui, berikan oralit sesui tabel

TUBERCULOSIS PARU

1.1.1 Pendahuluan

            Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) yang merupakan bakteri gram positif, berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.^1,2,3

Tuberculosis paru menyerang jaringan parenchyma paru dan tidak termasuk pleura (selaput paru). TB paru dapat ditularkan melalui percikan dahak pasien TB BTA positif. Pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.^1,2,3

1.1.2 Tanda dan Gejala Klinis^1,2

Penderita umumnya mengalami batuk dan berdahak terus-menerus selama 3 minggu atau lebih, batuk darah atau pernah batuk darah. Adapun gejala-gejala lain dari TB pada orang dewasa adalah sesak nafas dan nyeri dada, badan lemah, nafsu makan dan berat badan menurun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam, walaupun tanpa kegiatan dan demam meriang lebih dari sebulan

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung

1.1.3 Komplikasi

Pada penderita TB sering terjadi komplikasi dan resistensi. Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut:

• Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
• Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial
• Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
• Pneumotorak (adanya udara didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
• Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.

·         Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

1.1.4 Penegakan diagnosis^1,2,3

            Apabila dicurigai seseorang menderia TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah :

1.        Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya

2.        Pemeriksaan fisik

3.        Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak)

4.        Pemeriksaan patologi anatomi

5.        Rontgen pada dada (thorax foto)

6.        Uji tuberkulin        

1.1.5 Terapi^1,2,3

Tujuan terapi pasien TB adalah guna menurunkan angka kesakitan dan angka kematian, memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya multidrug resistance (MDR) dan mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien.

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

1.      OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

2.      Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

a.       Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

b.      Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

Paduan pengobatan yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan TB oleh Pemerintah Indonesia adalah :^1,2,3

1.      Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 atau 2HRZE/6HE atau 2HRZE/4HR

Contoh regimen dosis dan lama terapi: Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan. Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan.

Obat ini diberikan untuk:

·         Penderita baru TB Paru BTA Positif

·         Penderita baru TB Paru BTA negatif Röntgen Positif yang “sakit berat”

·         Penderita TB Ekstra Paru berat

2.      Kategori 2 : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 atau 2HRZES/HRZE/6HRE

Contoh regimen dosis dan lama terapi: Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan HRZES setiap hari. Dilanjutkan 1 bulan dengan HRZE setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu.

Obat ini diberikan untuk penderita TB paru BTA(+) yang sebelumnya pernah diobati, yaitu:

·         Penderita kambuh (relaps)

·         Penderita gagal (failure)

·         Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default).

3.      Kategori 3 : 2 HRZ/4H3R3 atau 2 HRZ/6HE atau 2 HRZ/4HR

Contoh regimen dosis dan lama terapi: Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZ), diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu.

Obat ini diberikan untuk:

·         Penderita baru BTA negatif dan röntgen positif sakit ringan.

·         Penderita TB ekstra paru ringan

4.      Kategori 4:

Ini untuk kasus kronik dimana terapi mengarah kepada panduan WHO yaitu menggunakan obat lini ke dua.

5.      OAT Sisipan (HRZE)

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan.

1.1.6 Efeksamping OAT dan penatalaksanaannya¹

Tabel 2. efeksamping ringan pada OAT

Penatalaksanaan pasien dengan efeksamping gatal dan kemerahan kulit adalah dengan menyingkirkan dulu kemungkinan penyebab dan berikan anti-histamin sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat.